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您来自哪个医院/单位：
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您的当前职称/级别：
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5.
您的主要外科专业方向（单选/多选）
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6.
您完成医学学位至今的年数：
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7.
您参与外科临床工作的总年数：
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8.
您观摩腹腔镜手术的次数大约是几次？
1-5次
6-10次
11-20次
大余20
*
9.
您作为助手（扶镜手或第一/第二助手）参与腹腔镜手术的次数大约是几次？
1-5次
6-10次
11-20次
大于20次
*
10.
您作为主刀或者主要操作者（在上级指导下）完成腹腔镜手术操作的次数大约是几次？（如缝合、打结、分离等特定步骤）
1-5次
6-10次
11-20次
大于20次
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11.
您是否有过在模拟器上进行腹腔镜技能培训的经历？
是
否
*
12.
您在腹腔镜基础技能方面的熟练程度：（1＝非常不熟练，5＝非常熟练）
1
2
3
4
5
*
13.
您参与本次培训的主要目标是什么？（可多选）【多选题】
掌握腹腔镜基本设备和原理
建立正确的手眼协调和操作习惯
提高双手协调和精细操作能力
学习扶镜技巧
掌握基本缝合打结技术
为进入临床腹腔镜手术操作打基础
获得培训证书
*
14.
您希望通过本次培训，在哪些具体技能上获得提升？
*
15.
您对本次培训还有其他问题或顾虑吗？
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