421班学生基本情况登记表

本问卷作为班主任对新入学同学们基本情况的摸排，会严格保密，请认真填写。
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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
出生日期：
4.
学生本人手机号码（若无，则不填）：
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5.
中考语文成绩：
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6.
中考数学成绩：
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7.
中考英语成绩：
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8.
中考科学成绩：
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9.
中考思政成绩：
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10.
优势学科：
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11.
薄弱学科：
*
12.
政治面貌（是否团员）：
是
否
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14.
初中阶段担任何种班干部（除团支书外）或课代表（若没有，则填无）?
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15.
高中阶段是否愿意积极参与班级管理工作，为班级建设贡献力量？
是
否
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16.
除网课外，电子产品(手机、电脑) 使用时间平均每天使用大概几小时?
≤30mins
>30mins ≤90 mins
>90mins
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17.
性格特点和兴趣爱好？（为人处世原则、个人好恶等）
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18.
小学、初中阶段是否受到过校园霸凌?
是
发生过什么事？（若不愿意分享可以跳过）
否
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19.
是否有特殊病史需要告知老师，如有请简要描述一下病情（包括身体上的疾病和心理上的疾病）？
是
否
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20.
同学中的哪些行为会让你感到不舒服?
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21.
父母是否会有一些让你反感或不舒服的行为?
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22.
你最喜欢的家人是？
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23.
你喜欢什么样的老师或班主任?
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24.
你觉得自己是一个信守承诺的人吗?
是
否
不确定
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25.
你对来到高新首创班是一个什么样的心情？高兴的、难过的、平静的、充满信心的，或者...
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