2025年秋季天心区幼幼小学“四特”学生摸底调查问卷（三2班）

尊敬的家长：
      您好，为了切实做好学生安全工作，及时了解学生身体状况，特请家长如实填写。
      四特学生指：
      特殊体质，如：食物、药物过敏等；特定疾病指有心脏病、脑血管疾病、哮喘、癫痫等疾病；
      特殊心理状态如暴躁易怒、易焦虑、悲观、抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等。
      特殊行为：网络成瘾、有暴力倾向等；
      特殊家庭学生：主要是指留守家庭、单亲家庭的学生，以及家庭特别贫寒的学生等。
      请家长如实填写，学校将配合做好相关保密工作！
*
1.
请选择您子女的姓名
邓可凡
唐睿
龙晨希
张南喆
沈庆祥
韩毅冉
左晨东
李星泓
杨逸洋
周茗亮
刘兆麟
苏睿泽
万禹岑
蔡卓航
曾一航
吴梓轩
王姚涵
赵思晨
卿宸
李宁恩泽
严若惜
罗韵仪
李雨熹
张慕晴
邓圣凡
张梓妍
徐梦云
刘玥
曾沛玲
徐若萱
刘宇阳
张梓萍
杨雨欣
冯璟粟
李理
许曦月
向槿妤
宁嘉妮
刘钰瑶
王心怡
伍雨馨
洪可蕾
贺婧雯
*
2.
学生性别：
男
女
*
3.
家长姓名
父亲
母亲
其他
*
4.
家长联系电话：
*
5.
您的子女现在的身体状况如何？
很好
好
普通
稍差（请您具体描述）
极差（请您具体描述）
*
6.
您的子女的家庭情况
正常家庭
单亲家庭
留守家庭
贫困家庭
*
7.
您的子女有无特异体质？
有
无
*
8.
您的子女有无特异心理
有
无
*
9.
您的子女有无特异行为
有
特异行为（如：网络成瘾、暴力倾向、自闭等）：
无
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