中学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）【复制】

尊敬的家长： 
       我是高131班的班主任。为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!
*
1.
您孩子的姓名
*
2.
学生在初中阶段曾经担任过班干部
班长、副班长
生活委员
劳动委员
体育、文艺委员
其他班委
未担任过班委
*
3.
您希望以何种形式进行家访
教师入户家访（仅限泥城、彭镇地区）
线上家访（如电话、视频）
*
5.
家庭类型【最多选择5项】
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
独生子女
留守儿童
烈士子女
建档立卡脱贫户
低保户
突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）
孤儿
残疾学生
残疾人子女
*
6.
家庭人口数量？
*
7.
家庭生活结构：
孩子和父母一起生活
孩子和父亲一起生活
孩子和母亲一起生活
孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他亲戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
*
8.
孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
*
9.
学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，如对什么过敏或者不能剧烈运动）？
*
10.
孩子特长与爱好【多选题】
唱歌
跳舞
乐器演奏（请在其他注明各种乐器）
体育（篮球、游泳、足球、羽毛球、跳远、短跑……）（请在其他注明项目）
朗读、主持
书法、绘画
其他
*
11.
孩子的优点有哪些
*
12.
孩子在家的学习情况。
回家能自觉完成家庭作业，自主学习，不需要督促。
需要家长督促才能完成作业，从不自觉完成作业。
回家需要家长辅导完成作业，督促孩子学习。
回家不做作业，不听家长教导
*
13.
孩子在家使用手机或电子设备情况
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后还是不听管教
在家基本不玩
*
14.
在家会不会帮助家长做家务？
*
15.
孩子上学后，您希望老师关注孩子的哪些方面？
*
16.
孩子上学后，您最关注的是孩子哪方面的成长和进步？
*
17.
如果孩子在校犯了错误，您的态度是？
训斥打骂
抱怨学校、老师
主动与老师联系，积极处理
其它
*
18.
家长希望老师对孩子
严格要求，严师出高徒。
民主作风，点到为止。
鼓励为主，减少批评。
其他
*
19.
家长联系电话：
问卷星提供技术支持
举报