杭州三甲医院护士睡眠质量与焦虑的相关性调查研究[复制]

一、一般资料表

1. 性别

A.男

B.女

2.年龄

3.婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.其他

4.生育状况

A.无子女

B.有，子女数量

填数字

5.您的学历

A.中专

B.大专或高职

C.本科

D.研究生及以上

6.您的职称

A.护士

B.护师

C.主管护师

E.副主任护师及以上

7.您当前的职务

A.普通护士

B.护理组长

C.护士长及以上

9.您的工作年限

10.您的劳动关系

A.正式编制

B.合同制

C.劳务派遣

11.您值夜班的频率平均（）次/周

12.在过去一周的实际工作中，我每次进行药物配制或给药前，都会严格完成“三查七对”核对流程。

二、匹茲堡睡眠质量指数量表(PSQI)

1、近1个月，您晚上上床睡觉时间通常是(24 小时制）



2、近1个月，您从上床到入睡通常需要的时间是 ( ）分钟

数字

3、近1个月，您通常早上起床的时间是(24 小时制）



4、近1个月，您每晚实际睡眠时间是（）小时

数字，可保留一位小数

	很好	较好	较差	很差
近1个月，您认为自己的睡眠质量如何？
近1个月，您认为自己的睡眠质量如何？

	无困难	稍有困难	比较困难	非常困难
在过去一个月中，您在开车、吃饭或参加社交活动时保持清醒状态（不打瞌睡）的情况？
在过去一个月中，您在开车、吃饭或参加社交活动时保持清醒状态（不打瞌睡）的情况？

	无困难	稍有困难	比较困难	非常困难
在过去一个月中，您在工作或生活中保持足够精力的情况？
在过去一个月中，您在工作或生活中保持足够精力的情况？

8.近一个月，您睡眠时有下列问题吗？请按实际情况选择

	没有	＜1次/周	1-2次/周	≥3次/周
1.入睡闲难(30分钟内不能入睡）
1.入睡闲难(30分钟内不能入睡）
2.夜间易醒或早醒
2.夜间易醒或早醒
3.夜间去厕所
3.夜间去厕所
4.呼吸不畅
4.呼吸不畅
5.咳嗽或鼾声高
5.咳嗽或鼾声高
6.感觉冷
6.感觉冷
7.感觉热
7.感觉热
8.做噩梦
8.做噩梦
9.疼痛不适
9.疼痛不适
10.您使用催眠药物的情况
10.您使用催眠药物的情况
11.其他所有影响睡眠的事情
11.其他所有影响睡眠的事情

三、焦虑自评量表（SAS)

1.请您按照现在或最近一周内的感受，按实际情况选择

	从无或偶尔有	很少有	经常有	总是如此
1.我觉得比平常容易紧张和着急
1.我觉得比平常容易紧张和着急
2.我无缘无故的感到害怕
2.我无缘无故的感到害怕
3.我容易心理烦乱或觉得惊恐
3.我容易心理烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖发颜
6.我手脚发抖发颜
7.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
7.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
8.我感到容易衰弱和疲乏
8.我感到容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得很快
10.我觉得心跳得很快

	从无或偶尔有	很少有	经常有	总是如此
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
13.我呼气、吸气都感觉很容易
13.我呼气、吸气都感觉很容易
14.我手脚麻木和刺痛
14.我手脚麻木和刺痛
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
16.我常常要小便
17.我的手脚常常是干燥温暖的
17.我的手脚常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
18.我脸红发热
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
20.我做恶梦