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问卷1（友谊）
录音中...
*
1.
患者编号
*
2.
患者姓名
*
3.
患者病例号
*
4.
患者手术时年龄
*
5.
患者性别
女
男
*
6.
主要诊断
后天原发性胆脂瘤
后天继发性胆脂瘤
中耳胆脂瘤
慢性化脓性中耳炎（活动期）
慢性化脓性中耳炎（静止期）
*
7.
本次手术术耳
【多选题】
左耳
右耳
*
8.
咽鼓管功能检查
Valsalva
咽鼓管测压
滴药
波利策法
未查
*
9.
咽鼓管功能（术侧）
通畅
不通畅
*
10.
后遗症
【多选题】
粘连性中耳炎
鼓室硬化
胆固醇肉芽肿
无或未描述
*
11.
查体：术耳鼓膜松弛部
【多选题】
穿孔
内陷或内陷囊袋形成
无穿孔及内陷
*
12.
查体：术耳鼓膜紧张部
【多选题】
穿孔
内陷或内陷囊袋形成
无穿孔及内陷
*
13.
手术方式1
显微镜
耳内镜
双镜联合
*
14.
手术方式2
完壁式乳突切开+鼓室成型术
开放式乳突切开+鼓室成形术
上鼓室切开重建+鼓室成形术
鼓室成形术
*
15.
术者
*
16.
手术日期
*
17.
术中见听骨链
连续，活动好
连续，固定
听骨链中断
*
18.
镫骨板上结构及镫骨活动度
存在，活动
存在，固定
消失
*
19.
术中见病变范围
【多选题】
上鼓室
鼓窦
后鼓室
乳突
*
20.
咽鼓管探查
通畅
通而不畅
不通
未探查或未描述
*
21.
听骨链重建方式
PORP
TORP
自体骨
未重建
*
22.
影像号
*
23.
检查日期
*
24.
病变侧乳突气化类型
气化型
板障型或硬化型
*
25.
咽鼓管鼓口
含气
不含气
*
26.
是否存在乙状窦前移
是
否
*
27.
乙状窦实测距离（cm）
*
28.
是否存在中颅窝脑板低垂
是
否
*
29.
脑板距离(mm)
*
30.
是否存在中颅窝脑板不连续不连续
是
否
不确定
*
31.
是否存在乙状窦骨板不连续
是
否
*
32.
病变范围
【多选题】
上鼓室
鼓窦
后鼓室
乳突
不确定
*
33.
是否存在骨性迷路破坏
是
否
不确定
34.
其他特殊问题说明（若无则不填）
*
35.
是否存在骨化
是
否
*
36.
骨化部位
【多选题】
上鼓室
鼓窦入口
听骨周围
*
37.
术后末次随访
*
38.
术耳流脓
有
无
*
39.
有无复发
有
可疑
无
*
40.
术耳骨导（术前）
若为最大输出未引出（符号带箭头），请输入为（该值+1）数值，下同
250
250
500
500
1000
1000
2000
2000
4000
4000
*
41.
术耳气导
250
250
500
500
1000
1000
2000
2000
4000
4000
*
42.
是否术后复查听力
是
否
*
43.
复查听力时间
*
44.
术耳骨导
若为最大输出未引出（符号带箭头），请输入为（该值+1）数值，下同
250
250
500
500
1000
1000
2000
2000
4000
4000
*
45.
术耳气导
若为最大输出未引出（符号带箭头），请输入为（该值+1）数值，下同
250
250
500
500
1000
1000
2000
2000
4000
4000
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