病历复印预约邮寄登记

*
1.

患者姓名


请在此输入说明文字
*
2.
患者电话
请在此输入说明文字
*
3.
性别
男
女
*
4.

住院号

出院证或结账单上可见住院号

*
5.
出院科室
*
6.
出院时间

出院证或结账单上可见出院时间

*
7.
复印份数
*
8.

预约人姓名

*
9.

预约人电话

*
10.

复印用途


工伤鉴定
医保/大病/二次报销
慢性病审核
保险理赔、商业保险、学平险
民政救助、低保，残疾证
新生儿出生上户使用
生育保险
外出就医使用
异地报销
交警、公、检、法使用
自己留存使用
*
11.
是否邮寄
是
否
*
15.
身份证正面
用于确认患者身份
点击上传
*
16.
患者手持身份证正面
用于确认患者身份
点击上传
*
17.
住院结算发票
点击上传
问卷星提供技术支持
举报