小学生近视防控家长调查问卷（2026年）

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1.
您孩子的学校名称
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2.
孩子性别
A. 男
B. 女
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3.
孩子目前年级
A. 1-2 年级
B. 3-4 年级
C. 5-6 年级
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4.
父母是否近视
A. 父母均不近视
B. 仅父亲近视
C. 仅母亲近视
D. 父母均近视
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5.
孩子是否已确诊近视
A. 否
B. 是（请填写双眼近视度数）
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6.
孩子每天完成家庭作业时长
A. 30 分钟内
B. 1 小时内
C. 1-2 小时
D. 2 小时以上
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7.
孩子每天非学习类电子产品使用时长（手机/平板/电视/游戏机/笔记本）
A. 30 分钟内
B. 1 小时内
C. 1-2 小时
D. 2 小时以上
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8.
孩子每天户外活动总时长（白天自然光，包括上学和周末）
A. 1 小时内
B. 1-2 小时
C. 2 小时以上
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9.
孩子看书写字时用眼距离
A. ≥33cm
B. 20-33cm
C. ＜20cm（趴很近）
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10.
您是否知道眼轴是什么（反映近视进展的关键指标）
A. 完全不知道
B. 听说过但不懂
C. 基本了解
D. 很清楚且带孩子定期检查
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11.
您是否了解散瞳验光
A. 完全不知道
B. 听说过
C. 了解并接受
D. 很清楚且带孩子做过检查
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12.
您是否知道有效控制近视进展的医疗手段（如 OK 镜、低浓度阿托品、离焦镜等）
A. 完全不知道
B. 听说过 1 种
C. 了解 2 种及以上
D. 很清楚
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13.
您最想了解哪方面内容
A. 认识近视
B. 预防近视
C. 控制近视
D. 检查与治疗
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14.
本次讲座您整体满意度
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 需改进
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15.
本次讲座内容是否实用易懂
A. 很实用易懂
B. 较好
C. 一般
D. 偏专业难懂
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16.
您对近视防控科普宣传讲座的建议
（简短填空/无也可）
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