A社区高血压患者血压管理水平现状调查问卷

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1.
1.您的性别：
A.女
B.男
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2.
2..您的年龄：
A..60～74岁
B.≥75岁
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3.
3.您的体重
A.＜50kg
B.50～59kg
C.60～79kg
D.≥80kg
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4.
4.您目前的血压：
A, 收缩压＜120mmHg 且 舒张压＜80mmHg
B.收缩压120～139mmHg 或 舒张压80～89mmHg
C.收缩压140～159mmHg 或 舒张压90～99mmHg
D.收缩压≥160mmHg 或 舒张压≥100mmHg
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5.
5.您的婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.同居
D.离异 D.丧偶
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6.
6.您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中 中专 职高
D.大专
E.本科及以上
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7.
7.过去一年，您的居住状况：
A.家人
B.保姆
C.同居
D.独居
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8.
8.您的月经济收入：
A. ＜2000元
B.2000～3999元
C.4000～5999元
D.≥6000元
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9.
9.您的高血压家族遗传史：
A. 父母均有
B. 父母一方有
C. 兄弟姐妹有
D. 无家族遗传史
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10.
10 您的吸烟情况：
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 偶尔吸烟
D. 经常吸烟（每天1支及以上）
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11.
11.您的饮酒情况：
A. 从不饮酒
B. 已戒酒
C. 偶尔饮酒
D. 经常饮酒（每周3次及以上）
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12.
12.您每日食盐摄入量：
A. ≤5克（健康标准）
B. 6-10克
C. 11-15克
D. ＞15克
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13.
13.您的饮食习惯（可多选）：【多选题】
A. 偏好清淡饮食
B. 偏好油腻、高糖食物
C. 偏好腌制、熏制食品
D. 规律三餐
E. 经常暴饮暴食
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14.
14.您每周运动频次（每次运动≥30分钟）：
A. 几乎不运动
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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15.
15.您的日常睡眠时长：
A. ＜6小时
B. 6-8小时
C. ＞8小时
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16.
16.您是否存在熬夜习惯：
A. 从不熬夜
B. 偶尔熬夜
C. 经常熬夜
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17.
17您家中是否配备血压仪：
A.是
B.否
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18.
18..您是否经常自测血压？
A.是
B.否
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19.
19.社区医生跟您联系的主要方式
A.上门随访
B.电话随访，
C.门诊约预患者
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20.
20.社区医生是否定期对您进行血压和心率测量
A.每周三次以下定期测量
B.每周三次以上定期测量
C.从未测量
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21.
21.您是否得到社区医生的用药指导
A.每次随访均指导
B.偶尔指导
C.从未指导
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22.
22.您是否得到社区医生的饮食指导
A.每次随访均指导
B.偶尔指导
C.从未指导
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23.
23.社区是否为您提供高血压相关帮扶服务（如免费测血压、送药、健康讲座）：
A. 经常提供
B. 偶尔提供
C. 从未提供
D. 不清楚
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24.
24.家人对您高血压管理的支持程度：
A. 非常支持（督促服药、监测、陪诊）
B. 比较支持（偶尔提醒)
C. 一般支持（不过问）
D. 不支持
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25.
25.您是否能从家人、朋友处获得健康相关帮助：
A. 随时能获得
B. 偶尔能获得
C. 很少获得
D. 无法获得
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26.
26.您遇到血压管理问题时，首先会向谁求助（可多选）：【多选题】
A. 家人
B. 社区医生
C. 医院专科医生
D. 朋友/邻居
E. 自己解决，不求助
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27.
27.社区医生是否定期对您进行体重测量？
A.每周三次以下定期测量
B.每周三次以上定期测量
C.从未测量
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