小学生心理健康普查问卷

亲爱的同学们：为了能够帮助你了解自己的心理状态，提升自己的心理素质，以及后期更好地给你提供建议和帮助，特进行本次调查。这个测验是调查你的心情和感受的，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，就是你当下最真实的感受。 ①请按照你平时所想的如实回答。 ②每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选与你最接近的答案。 ③回答时间没有限制，但还请尽快作答。
个人信息
1.
年级、班级（填写格式示例:六（1）班）
*
2.
姓名：
*
3.
性别：
男
女
*
4.
是否是独生子女
是
否
心理状态
*
5.
你到学校的心情是？
一般
愉快
不愉快
有时候愉快有时候不愉快
*
6.
你对自己目前的心理状况评价

（绿灯）处于健康状态
（黄灯）处于健康不良状态
（红灯）处于不健康状态
*
7.
心情不好时，你第一时间想告诉谁？
老师
朋友
家长
谁都不说
*
8.
当你受到委屈时，你会怎样？
独自生气
与人争辩
为自己辩解
乱扔东西
*
9.
与新朋友在一起玩，你会如何做？
主动邀请
只顾自己玩
不好意思
*
10.
爸爸妈妈回家晚了会感到不安？
是
否
*
11.
考试成绩不好时，是否总会提心吊胆
是
否
不一定
*
12.
当别人不小心踩到你一脚时，你会怎样做？
要求对方道歉
原谅他
反回来踩他
骂对方
就好像没发生
*
13.
生活中如何对待小动物
捉弄
喜欢
不伤害
伤害
*
14.
在学校搞清洁卫生时，你会怎样做？
老师在认真做，老师不在不认真
边做边玩
认真做
不做怕罚，只好做
*
15.
对学校班级的纪律常规要求，你是如何做的？
老师在就遵守
自觉遵守
经常违规
有时违规
*
16.
做作业时，你是怎样的状态？
认真做
磨磨蹭蹭
喜欢做
不喜欢做
*
17.
课堂上老师提问
马上回答
想一会再回答
等别人答
老师抽问才答，一般不回答
*
18.
和同学在一起，你感到
快乐
一般
不合群
孤独
自卑
*
19.
做事不成功时，你是
不服气，再做
总结教训
请别人帮助
不再做
*
20.
竞选干部时
我能行努力争取
当班干部要多做事
无所谓
不愿当
我不行
*
21.
一碰到难题，我就需要别人的帮助
完全就是我
比较像我
不清楚
比较像
完全不像
*
22.
遇到伤心的事情，我会连续难过好几天。
完全就是我
比较像我
不清楚
比较不像
完全不像
*
23.
我觉得爸爸妈妈不理解我。
是
否
一般
*
24.
没有人跟我一起玩。
是
中等程度
否
*
25.
需要帮助时，我无人可找。
一直如此
多数如此
中等程度
一般没有
绝非如此
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