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南宁市人民路东段小学2026年春季学期一年级学生心理健康状况调查问卷（家长填写）
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温馨提示:本次问卷仅用于学生心理健康关爱，严格保密，不公开、不评价、不贴标签，请根据孩子近1个月真实情况如实填写。
1.
学生姓名:
*
*
2.
性别:
男
女
*
3.
所在班级
一1
一2
一3
*
4.
孩子的家庭情况是（多选题）:
【多选题】
（1）孩子属于留守学生
（2）孩子属于单亲家庭
（3）孩子与父母不同住
（4）孩子父母离异
（5）孩子父母长期分居
（6）孩子属于重组家庭
（7）孩子属于多子女家庭
（8）孩子是独生子女
（9）孩子离家出走，经常夜不归宿
（10）以上均不是
*
5.
孩子近期情绪状态
稳定开朗
偶尔低落/烦躁
经常情绪不佳
持续低落、爱哭、易怒
*
6.
孩子睡眠情况
正常
入睡慢/易醒
睡眠明显不足
失眠、噩梦频繁
*
7.
孩子学习状态
正常积极
稍有压力
明显焦虑厌学
抗拒上学/请假频繁
*
8.
孩子同伴交往
合群友好
偶尔有矛盾
孤僻少朋友
被欺负/与同学冲突严重
*
9.
亲子沟通情况
顺畅良好
一般
沟通较少
经常争吵、对抗
*
10.
您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）（多选题）
【多选题】
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理异常
（12）多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
（13）自闭症或阿斯伯格综合征
（14）其他（填空）
（15）以上均无
*
11.
您的孩子近期是否遇到以下问题?（多选题）
【多选题】
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
（2）严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
（3）无故不能完成学业
（4）成绩明显极其下滑
（5）恋爱及恋爱受挫
（6）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（7）曾遭受家庭暴力
（8）以上均无
*
12.
寒假以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
是
否
*
13.
寒假以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
是
否
*
14.
寒假以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
是
否
*
15.
寒假以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
是
否
*
16.
孩子是否曾就诊心理/精神科或接受心理咨询
无
有，请简要说明:
*
*
17.
您希望学校给予孩子哪些帮助?
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南宁市人民路东段小学2026年春季学期一年级学生心理健康状况调查问卷（家长填写）
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