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张维镇中心小学校师生心理咨询预约登记表
录音中...
您好！孩子的心理健康和身体健康一样重要。当孩子遇到烦恼、情绪不好，或者作为老师/家长感到教育压力大时，张维镇中心小学心理辅导室随时为您敞开。本表单严格保密，仅心理老师可见，请您根据实际情况放心填写。带“*”的为必填项。
*
1.
本表由谁填写
学生本人（建议4年级及以上）
学生家长（监护人）
班主任老师代为登记
教职工本人
*
2.
在校身份
学生
教职工
*
3.
学生姓名
*
4.
性别
男
女
5.
年级及班级：年级班
*
*
6.
日常主要监护人（孩子平时和谁住在一起？）
父母双方
父亲或母亲单方
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
*
7.
其他亲戚
*
8.
监护人联系电话
学生专属区（仅学生填写）
*
9.
孩子最近遇到了什么烦心事？（可多选，请选最主要的1-3项）
【请选择1
-
3项】
学习方面：听不懂课、写作业拖拉、害怕考试、成绩下降严重
同学关系：和同学打架吵架、觉得没有好朋友、被同学欺负/孤立
师生关系：害怕老师、觉得老师不喜欢自己、被老师批评后难过
情绪方面：经常发脾气、爱哭闹、胆子特别小、闷闷不乐不爱说话
家里的事：父母吵架、父母不在身边想念父母、被家长打骂后委屈
行为习惯：上课坐不住、爱搞小动作、经常说谎、沉迷手机/游戏
身体不适：经常说头疼/肚子疼（但去医院检查没毛病）、睡不好觉、做噩梦
其他
*
10.
其他烦心事
*
11.
这些烦心事有多长时间了？
刚刚发生几天
有几个星期了
有好几个月了
很久了
*
12.
请简单写写孩子最近发生了什么具体事情，或者表现
例如：最近总是咬指甲，不愿意去学校；或者父母外出打工后就不爱说话了等
教职工专属区（仅教职工填写）
*
13.
您的岗位/所带班级
*
14.
您目前遇到的主要困扰是？（可多选）
【多选题】
学生管理困难（如遇到调皮捣蛋、心理特殊的学生不知如何应对）
家校沟通压力（如家长不配合、沟通产生矛盾等）
工作压力繁重（教学任务重、迎检压力大、感觉身心疲惫）
职业倦怠（对工作失去热情，感觉没有成就感）
个人情绪/家庭问题（自身情绪低落、焦虑或家庭关系困扰）
其他
*
15.
其他困扰
*
16.
请简单描述您目前的状况或需要的帮助
第二部分：预约信息（所有人必填）
*
17.
期望的咨询方式
到心理辅导室面对面聊
打电话/视频聊
*
18.
方便的咨询时间（请尽量写具体，方便心理老师安排，避免与正课冲突）
【多选题】
周一到周五中午休息时间
周一到周五放学后
其他时间
*
19.
周一到周五放学后具体时间
*
20.
其他咨询时间
*
21.
以前做过心理咨询吗？
没有
有
*
22.
在哪里做的心理咨询
第三部分：安全排查（所有人必填）
*
23.
孩子是否有过伤害自己身体的行为？（如拿刀划手、撞墙、拔头发等）
从来没有
听说过/见过一次
最近有这种行为
*
24.
孩子是否说过“不想活了”、“想死”这类的话？
从来没有
偶尔提过一句（如生气时说）
认真说过，且表现出计划
*
25.
（教职工填本人，学生填监护人）目前是否在医院看精神科/心理科，或正在吃药？
没有
有
*
26.
诊断及药物
第四部分：知情确认
*
27.
填写日期
格式：年-月-日
评价对象得分
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