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不良反应信息收集表
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患者信息
*
1.您的姓名
*
2.您的性别
男
女
*
3.联系方式
*
4.您的出生日期
*
5.您的年龄
*
6.原患疾病：
7.您的民族
8.您的体重（kg）
9.您的身高（cm）：
10.既往药品不良反应：
有
无
不详
11.相关重要信息：
吸烟史
饮酒史
过敏史
其他（如肝病史、肾病史、家族史）
怀疑药品
*
1.药品名称：
*
2.批准文号：
*
3.上市许可持有人：
*
4.用药原因：
*
5.开始用药日期：
*
6.结束用药日期：
7.药品规格：
8.产品批号：
9.生产厂家：
10.给药途径：
口服
静脉
肌肉注射
其他
11.用法用量（一日几次，一次用量多少）：
12.对药物采取的措施：
停止用药
减少剂量
增加剂量
剂量不变
不详
不适用
13.是否存在以下情况（可多选）：
【多选题】
假药
用药过量
父源暴露
使用了超出有效期的药品
检测并合格的批号
检测并不合格的批号
用药错误
误用
滥用
职业暴露
超说明书使用
合并用药信息
1.药品名称
2.批准文号
3.药品规格
4.产品批号
5.用法用量（一日几次，一次用量多少）
6.开始用药日期
7.结束用药日期
不良反应信息
*
1.不良反应名称
*
2.发生时间
*
3.结束时间
4.持续时间
*
5.不良反应的结果
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
6.停药或减量后不良反应是否消失或减轻?
是
否
不详
未停药或未减量
7.再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应?
是
否
不详
未再使用
8.上述不良事件对患者原疾病的影响
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
9.严重性
非严重
严重（若严重，请勾选10.严重标准）
10.严重标准
危及生命
住院或延长住院时间
功能丧失、致残
先天异常或出生缺陷
死亡
其他重要医学事件
*
11.不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等）
报告者信息
*
1.报告人姓名
2.报告者职业
医生
护士
药师
其他医务人员
消费者
其他人员
*
3.手机号码
评价对象得分
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不良反应信息收集表
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