【5月14日】广州卷烟厂员工健康状况登记表【党建办】

姓名：



班次？

甲班

乙班

丙班

日班

人员类别

烟厂员工

外协人员

问卷标题中所显示的日期是否到岗上班？

是

否

本人及共同生活人员21日内是否离开过广东省。

是

否

10.

如有，请填写具体人员、时间和城市

11.

本人和共同生活人员21日内是否到过境内中高风险地区或境外（备注：公司派驻境外企业工作人员不属于此项排查范围）。

是

否

12.

如有，请填写具体人员、时间和城市

13.

本人及共同生活人员21日内是否密切接触近期有境内中高风险地区或境外旅居史者，或密切接触本次疫情确诊患者

是

否

14.

如有，请填写具体时间，地点和密切接触人员情况。

15.

本人是否有发热、乏力、干咳等症状。

有

完全没有

16.

如有，请填写相关医院的就诊经历，并详细描述症状情况。

17.

共同生活人员（含共同生活的亲属和保姆等人员）是否有发热、乏力、干咳等症状。

有

完全没有

18.

如有，请填写相关医院的就诊经历，并详细描述症状情况。

19.

本人或者共同生活人员是否近距离接触过有发热、乏力、干咳等症状的人员或者被要求隔离的人员。

有

完全没有

20.

如有，请填写详细情况。

21.

本人目前是否在广佛

是

否

22.

请填写所在省市

23.

预计何时返回？

24.

能否如期返回？

可以

不可以

25.

预计乘坐的交通工具详细信息

26.

本人及共同生活人员近期乘坐的交通工具（航班、车次）是否有确诊病例（备注：可通过个人微信关注“粤省事”公众号进行查询，查询路径：粤省事公众号-“指尖办事”-“个人办事”-“抗击疫情”-“同乘疫情”；或关注“人民日报”微信公众号，根据该公众号定期发布的疫情患者航班、车次信息进行对照自查。）

是

否

27.

如有，请填写乘坐的交通工具的详细班次信息？

28.

本人及共同生活人员目前是否被相关部门采取集中隔离、居家观察、核酸检测、流行病学调研等防控措施？

是

否

29.

请填写手机号。

30.

什么单位组织要求的？

31.

请填写原因。

32.

请选择防控措施。

集中隔离

居家观察

核酸检测

流行病学调研

33.

请填写被采取防控措施人员。

34.

请填写被防控措施起始时间。

35.

请填写被防控措施地址。

36.

今日体温是否超过37.3℃？

是

否