老年人心理健康调查问卷
问卷说明
尊敬的老年朋友：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次关于老年人心理健康的调查。您的回答将为了解老年人心理状况、改善相关服务提供重要依据，问卷采用匿名形式，请放心作答。
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
老年人心理健康调查问卷
录音中...
*
1.
您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
您的年龄：
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
80 岁以上
*
3.
您的婚姻状况：
A. 已婚，配偶健在
B. 离异
C. 丧偶
D. 未婚
*
4.
您的居住情况：
A. 与配偶居住
B. 与子女居住
C. 独居
D. 居住在养老院等养老机构
*
5.
您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专
E. 本科及以上
*
6.
您每月的经济收入大概是：
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4000 元以上
*
7.
您平时的日常活动主要有（可多选）：
【多选题】
A. 看电视、听广播
B. 读书、看报
C. 散步、健身锻炼
D. 下棋、打牌等休闲娱乐
E. 参加社区活动
F. 做家务
G. 带孙辈
H. 其它（请注明）
*
8.
您每天的睡眠时间大概是：
A. 5 小时以下
B. 5 - 6 小时
C. 6 - 7 小时
D. 7 - 8 小时
E. 8 小时以上
*
9.
您外出活动的频率是：
A. 每天都外出
B. 每周 3 - 4 次
C. 每周 1 - 2 次
D. 每月 2 - 3 次
E. 很少外出
*
10.
您与邻居的相处情况是：
A. 非常融洽，经常往来聊天
B. 比较融洽，偶尔打个招呼
C. 一般，没什么交流
D. 不太融洽，有些矛盾
*
11.
在遇到困难时，您首先会向谁求助（可多选）：
【多选题】
A. 配偶
B. 子女
C. 邻居
D. 社区工作人员
E. 老朋友
F. 自己解决，不求助他人
*
12.
最近一个月，您的总体心情是：
A. 非常愉快
B. 比较愉快
C. 一般
D. 不太愉快
E. 非常不愉快
*
13.
你是否经常感到孤独？
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 几乎从不
*
14.
您是否会莫名地感到焦虑、紧张？
A. 几乎每天都有
B. 每周有几次
C. 每月有几次
D. 很少有
E. 从没有
*
15.
您是否容易发脾气？
A. 是的，经常控制不住情绪
B. 偶尔会，但能较快平复
C. 很少发脾气
D. 几乎从不发脾气
*
16.
当你情绪不好时，通常采取什么方法排解（可多选）
【多选题】
A. 和家人、朋友倾诉
B. 听音乐、看电影放松
C. 运动锻炼，发泄情绪
D. 写日记、画画等自我表达
E. 独自生闷气
F. 其它（请注明）
*
17.
您觉得自己记忆力如何？
A. 很好，几乎不健忘
B. 还可以，偶尔忘点小事
C. 一般，常忘记近期发生的事
D. 不太好，很多事转头就忘
*
18.
您对自己目前的身体状况满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
19.
您是否觉得自己老了就没用了，是家人的负担？
A. 完全认同
B. 比较认同
C. 不太确定
D. 不太认同
E. 完全不认同
*
20.
在学习新知识、新技能（如使用智能手机）方面，您的态度是：
A. 很感兴趣，积极尝试学习
B. 有点兴趣，但学起来困难就放弃
C. 无所谓，用不上就算了
D. 完全没兴趣，不想学
*
21.
您对自己未来的生活有规划吗？
A. 有很明确的规划，一步步在实施
B. 有大致想法，但没具体规划
C. 偶尔想想，没什么成型计划
D. 从没想过
*
22.
您目前最担心的事情是（可多选）：
【多选题】
A. 自己身体健康出问题
B. 家人发生意外
C. 经济上入不敷出
D. 跟不上社会发展，被时代淘汰
E. 养老、医疗保障不足
F. 其它（请注明）
*
23.
您希望社区或社会能为老年人提供哪些心理健康方面的帮助（可多选）：
【多选题】
A. 定期举办心理健康讲座
B. 设立心理咨询热线
C. 组织老年人互助小组
D. 开展老年兴趣班，丰富精神生活
E. 其它（请注明）
24.
再次感谢您的配合与支持！如果您对本次调查还有其它想法、建议，欢迎在此处填写：
问卷到此结束，祝您生活愉快、健康长寿！
评价对象得分
字体大小
老年人心理健康调查问卷
复制
