火龙罐效果评价指标调查问卷

您好！感谢您参与本次火龙罐效果评价研究。本问卷旨在收集您的基本情况及相关症状信息，以便科学评估火龙罐的疗效。请您根据实际情况如实作答，您的所有信息将严格保密。问卷填写约需10-15分钟，感谢您的支持与配合！
*
1.
基本信息
姓名
姓名
性别
性别
年龄(周岁)
年龄(周岁)
职业
职业
文化程度
文化程度
婚姻状况
婚姻状况
联系电话
联系电话
居住地址
居住地址
*
2.
病程(月)
*
3.
工作性质
体力劳动为主
脑力劳动为主
*
4.
工作压力
无
偶尔
有时
经常
总是
*
5.
家庭人均月收入
2500元及以下
2500-5000元
5000元以上
*
6.
过度劳累情况
无:0次/周
偶尔:≤2次/周
有时:3-4次/周
经常:≥5次/周
*
7.
运动情况
偶尔:≤1天/周
有时:2-3天/周
经常:4-5天/周
总是:≥6天/周
问卷星提供技术支持
举报