邵东市老年人需求问卷

尊敬的居民朋友:
        您好!我们是邵东市民政社工。为全面了解辖区内老年人的实际生活状况及需求情况。基于此,我们设计了此调查问卷,需要耽误您几分钟时间填写。此次调查问卷采用不记名调查,结果仅用于内部参考研究,对于您的个人资料我们将严格按照国家统计法予以保密。衷心感谢您的参与,祝您生活愉快!
                                                                                                         邵东市乡镇(街道)民政社工站
                                                                                                                    2026年3月9日
填写说明:(本问卷为填答,问卷由被调查者负责填写。特殊情况,则由调查者逐一询问,代为填写)。请选择符合自己情况的答案号码,或者在空白处填写适当内容。
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1.您所在的乡镇(街道)?
两市塘街道
大禾塘街道
宋家塘街道
牛马司镇
仙槎桥镇
黑田铺镇
廉桥镇
魏家桥镇
火厂坪镇
流泽镇
砂石镇
佘田桥镇
流光岭镇
杨桥镇
九龙岭镇
野鸡坪镇
界岭镇
水东江镇
简家陇镇
灵官殿镇
团山镇
周官桥乡
斫曹乡
双凤乡
堡面前乡
皇帝岭林场
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2.您的联系方式(电话号码):
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3.您的性别:
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4.您的年龄:
55-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
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5.您的居住情况:
独居
夫妻同住
与子女同住
与其他亲人同住
其他
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6.您觉得您的身体健康状况怎么样?
良好
慢性病(如高血压/糖尿病等)
行动不便
其他
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7.您日常生活中的主要困难是?
买菜做饭
清洁卫生
外出交通
就医陪诊
其他
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8. 您希望社区提供哪些生活服务?【请选择1-3项】
居家清洁
陪诊服务
协助购物
助餐送餐
陪伴外出
定期探访
紧急救援
其他
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9. 您是否患有以下疾病?(可多选)【多选题】
糖尿病
高血压
白内障
风湿性关节炎
冠心病
中风
其他
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10.您希望获得什么形式的健康服务?(可多选)【请选择1-3项】
医生义诊/咨询
健康知识讲座
免费体检
疾病康复理疗
上门医疗服务
心理健康咨询
其他
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11.您目前最常进行的活动是什么?【请选择1-3项】
读书看报
观看电视
户外散步
广场舞/健身
书法绘画
无活动
其他:
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12.一般情况下,您希望通过什么方式知道社区活动?【多选题】
社区宣传栏
电话通知
工作人员当面告知
网络通知
大家互相转告
其他
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13.您希望社区新增哪些活动?【多选题】
智能手机教学
服药安全知识普及
兴趣小组(如手工、合唱)
老年大学课程
其他
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14. 您是否遇到过诈骗或权益受损?
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15.您需要哪些安全知识培训?(可多选)【多选题】
防诈骗
急救技能
法律维权
其他
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16.您愿意成为一名社区志愿者吗?
愿意
一般
不愿意
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17.对于您来说,您觉得社区老年人最需要的服务有哪些?有什么建议?
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