养老服务摸底调查统计表

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居住户型
一居室
两居室
三居室及以上
房屋性质：□自住 □出租 其他*
您目前居住的户型是:
□一居室 □两居室 □三居室及以上
您的户籍情况是:
□本地户籍 □外地户籍（随子女居住，即“老漂族”）
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您的年龄属于
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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您目前的居住形态是
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈等同住
其他
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您目前患有以下哪些慢性疾病【多选题】
可多选，如有其他请在下方填写
高血压糖尿病
心脏病（冠心病等）
脑卒中（中风）
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
认知障碍（如阿尔茨海默病）
无
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其他慢性疾病
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您的日常活动自理能力如何
完全自理需部分帮助完全依赖
进食
进食
穿衣
穿衣
如厕
如厕
室内移动
室内移动
洗澡
洗澡
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您的工具性日常活动能力如何（可独立完成以下事项吗）
能有困难不能
做饭
做饭
购物
购物
管理财务
管理财务
服用药物
服用药物
使用电话/手机
使用电话/手机
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过去一年内，您是否有过跌倒经历
是
否
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您目前是否使用以下辅助器具【多选题】
可多选，如有其他请在下方填写
拐杖
助行器
轮椅
护理床
无障碍扶手
助听器
老花镜/放大镜
无
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其他辅助器具
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您个人每月可支配的固定收入（养老金等）大约在
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
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您的主要收入来源（按主次排序）【请选择全部 项并排序】
  • 社保养老金
  • 企业/机关事业单位退休金
  • 子女补贴
  • 租金、投资等其他收入
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您参加的基本医疗保险类型是
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
其他
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您是否了解或参加了“长期护理保险”
已参保
了解但未参保
没听说过
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您是否了解湖南省针对经济困难失能老人提供的“上门养老800元补贴”政策
非常了解，已申请/享受
听说过，但不太清楚具体内容
完全没听说过
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其他补贴申请困难
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当前面临的最大困难
例如买菜难、洗澡难、怕摔倒、没人陪看病
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是否知道800元消费券政策
知道
不知道
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如果符合条件，是否愿意申领800元消费券
非常愿意
需要考虑
不愿意
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您对以下社区/上门养老服务的需求程度
需要不需要
助餐服务（送餐上门）
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
短期托养（几天到几周）
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如果您需要，您认为合理的价格是？（元/次或元/月）
助餐服务（送餐上门）
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
短期托养（几天到几周）
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您最高愿意支付的价格是？（元/次或元/月）
助餐服务（送餐上门）
助餐服务（送餐上门）
助浴服务（上门洗澡）
助浴服务（上门洗澡）
日间照料（白天托老所）
日间照料（白天托老所）
短期托养（几天到几周）
短期托养（几天到几周）
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您最希望社区优先提供或改善哪项养老服务或设施？
助餐服务
助浴服务
日间照料
短期托养
医疗护理
健康管理
文化娱乐设施
无障碍设施改造
其他
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您对社区养老服务还有哪些其他的意见或建议？
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居住地址（小区/楼栋/房号）
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