孩子成长与家庭环境调查问卷

本问卷仅用于科学研究。您提供的姓名、地址与联系方式与问卷答案分开保存，不会出现在任何研究结果中。地址在换算成环境数据后即不再保留门牌信息。全卷约20分钟，中间可以退出后继续填写。
标注"可多选"的题目可以选多个答案，其余均为单选。二、回忆不清的题目请填您印象中最接近的答案，不要空着;填空题实在想不起来的，请统一填写数字99。三、涉及出生体重、孕周、并发症等，如手边有《孕产妇保健手册》或《儿童保健手册》，请对照填写。四、不适用的题目（如"没有"以后的追问）请留空或按题目提示跳过。
*
您的姓名：
*
请输入您的手机号码：
*
1、孩子姓名【填空题】
*
2、孩子性别【单选题】
A、男
B、女
*
3、孩子出生日期（请按 年-月-日 填写，例如 2019-03-15）
*
4、这次怀的是【单选题】
A、单胎
B、双胎
C、三胎及以上
5、孩子出生时的孕周（请对照保健手册填写，记不清请两空均填99）【多项填空题】
*
周    天
*
6、孩子出生体重（克）【填空题】
*
7、填写这份问卷的人是孩子的【单选题】
A、母亲
B、父亲
C、祖父母或外祖父母
D、其他亲属
E、其他
*
8、孩子母亲的出生年月（例如 1990-05）【填空题】
*
孩子母亲从事的职业：
*
9、孩子母亲的最高学历【单选题】
A、初中及以下
B、高中或中专
C、大专
D、本科
E、硕士及以上
*
10、家庭年总收入（税前，全家合计）【单选题】
A、10万元以下
B、10—20万元
C、20—50万元
D、50—100万元
E、100万元以上
F、不方便回答
*
11、怀孕期间住得最久的那处住址【多项填空题】
详细地址（省／市／区／街道／小区／门牌）
从（年-月，如2018-05）
到（年-月，如2019-04）
*
12、孩子现在的居住地址（与上面相同请填"同上"）【填空题】
*
13、怀孕时那处房子的卧室窗户离最近的马路有多远【单选题】
A、20米以内
B、20—50米
C、50—100米
D、100—300米
E、300米以上
F、说不清
*
14、怀孕时那处房子周围约500米内有下列哪些【多选题】
A、高架或高速公路
B、城市主干道
C、铁路或地面段轨道交通
D、在飞机航线下方
E、建筑工地
F、工厂或车间
G、菜场、商业街或娱乐场所
H、以上都没有
*
15、怀孕期间晚上睡觉时，那处房子的窗户【单选题】
A、基本都关着
B、多数时候关着
C、半开
D、多数时候开着
E、随季节变化
*
16、怀孕期间各种噪声让您烦恼的程度，请打一个0—10分（0分=完全不烦，10分=极其烦）【填空题】 （最大值10）
*
17、怀孕期间因为噪声难以入睡或夜里醒来的情况【单选题】
A、从来没有
B、每月不到1次
C、每周1—2次
D、每周3—5次
E、几乎每晚
*
18、怀孕期间是否在工作【单选题】
A、整个孕期都在工作
B、工作到怀孕____周
C、怀孕期间没有工作
*
19、怀孕期间您工作的地方有多吵【单选题】
A、安静，正常说话就能听清
B、一般，说话要稍微提高音量
C、比较吵，说话要明显提高音量
D、很吵，要靠近对方喊
E、极吵，喊也听不太清
*
20、怀孕期间是否被诊断过下列情况（请对照保健手册填写）【多选题】
A、妊娠期糖尿病
B、妊娠期高血压
C、先兆子痫或子痫
D、甲状腺功能异常
E、贫血
F、怀孕期间发烧感染（体温38℃以上）
G、先兆早产或胎膜早破
H、胎儿生长受限或羊水异常
I、以上都没有
*
21、孩子出生后是否有下列情况【多选题】
A、出生时窒息或抢救
B、住过新生儿科／NICU
C、黄疸需要照蓝光
D、新生儿听力筛查未通过
E、出生时发现有出生缺陷，是
F、以上都没有
*
22、怀孕期间您感到的压力大概有多大（0分=完全没压力，10分=压力极大）【填空题】 （最大值10）
*
23、怀孕期间的吸烟与二手烟情况【单选题】
A、自己不吸烟，也基本吸不到二手烟
B、自己不吸烟，但家里或工作场所有人吸烟
C、怀孕期间自己还在吸烟，每天____支
*
24、怀孕前后是否吃过含叶酸的补充剂【单选题】
A、吃过
B、没吃过
C、记不清
*
25、最早从什么时候开始吃叶酸【单选题】
A、怀孕前3个月以上
B、怀孕前1—3个月
C、怀孕前不到1个月
D、确认怀孕以后才开始，大约怀孕第____周
E、怀孕4个月以后才开始
F、记不清
*
26、每片含叶酸多少【单选题】
A、0.4毫克（400微克）
B、0.8毫克（800微克）
C、5毫克
D、其他____毫克
E、不知道
*
27、平均每周实际吃几天叶酸（0—7天）【多项填空题】
怀孕前____天
怀孕早期____天
怀孕中期____天
怀孕晚期____天
*
28、怀孕前3个月，孩子父亲工作的地方有多吵【单选题】
A、安静，正常说话就能听清
B、一般，说话要稍微提高音量
C、比较吵，说话要明显提高音量
D、很吵，要靠近对方喊
E、极吵，喊也听不太清
F、当时没有工作
*
29、母乳喂养情况（完全没有母乳喂养请两空均填0）【多项填空题】
纯母乳喂养持续____个月
任何形式的母乳喂养持续____个月
*
30、孩子平均每天看屏幕和户外活动的时间【多项填空题】
每天看屏幕（电视、手机、平板合计）____小时
每天户外活动____小时
*
31、孩子现在参加下列哪些活动【多选题】
A、有组织的运动或体能训练（游泳、球类、跑步、跳舞、体操等）
B、乐器
C、绘画、手工或书法
D、积木或乐高
E、以上都没有
*
32、孩子是否被医生诊断过下列情况【多选题】
A、智力障碍或全面发育迟缓
B、脑瘫或神经肌肉疾病
C、孤独症／自闭症（ASD）
D、注意缺陷多动障碍（ADHD）
E、语言障碍
F、学习障碍或阅读障碍
G、以上都没有
*
33、孩子目前的视力和听力【多选题】
A、视力有问题（含已配镜矫正）
B、听力有问题（含使用助听设备）
C、视力和听力都正常
*
34、孩子的父母、兄弟姐妹、祖辈中，是否有人有下列情况【多选题】
A、动作特别笨拙、协调性差
B、注意缺陷多动障碍（ADHD）
C、孤独症／自闭症（ASD）
D、学习障碍或阅读障碍
E、智力障碍或癫痫
F、儿童时期就有的听力障碍
G、以上都没有
H、不清楚
*
35、孩子独自走路（连续走5步以上）时的月龄（记不清填99）【填空题】
*
36、用筷子吃饭（夹得住、不常掉）【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
37、系鞋带、扣纽扣、拉拉链【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
38、用剪刀沿线剪纸【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
39、握笔和写字（握笔姿势自然、字写在格子里、大小均匀）【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
40、孩子写出来的字，别人能否看懂【单选题】
A、都能看懂
B、大部分能看懂
C、一半左右能看懂
D、大部分看不懂
E、还没开始写字
*
41、跑步时姿势自然、不常摔倒【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
42、单脚站立（站住5秒以上）【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
43、用两只手接住抛过来的球【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
44、跳绳【单选题】
A、没有困难
B、有点困难
C、明显困难
D、很困难
E、完全做不到
F、这个年龄还用不到
*
45、上体育课或和小朋友一起运动时，孩子的整体表现【单选题】
A、比同龄孩子好
B、差不多
C、稍差一些
D、明显落后
E、基本不参与
*
46、孩子是否学会骑自行车（两轮，不带辅助轮）【单选题】
A、已学会
B、正在学，还没学会
C、试过但放弃了
D、还没开始学
E、这个年龄还用不到
*
47、与同龄孩子相比，孩子学新的动作技能（游泳、轮滑、跳绳、球类、乐器等）【单选题】
A、学得明显快
B、稍快
C、差不多
D、稍慢
E、明显慢
F、没有机会比较
*
48、教孩子一个新动作时，通常需要教几遍才能大致做对【单选题】
A、一两遍就会
B、三五遍
C、教很多遍才勉强会
D、教很多遍也学不会
*
49、孩子学会一个动作以后，隔一段时间不做，是否容易忘【单选题】
A、不会忘，再做还是会
B、稍微退步，很快能恢复
C、明显退步，要重新学一段时间
D、基本忘光，等于重新学
E、说不清
*
50、总的来说，孩子在动作、写字方面的困难对他（她）的日常生活、学习和交友有多大影响【单选题】
A、没有任何困难，谈不上影响
B、有一点影响
C、影响明显
D、影响很大
问卷星提供技术支持
举报