氢吗啡酮缓释与羟考酮缓释片在重度癌痛患者中用药依从性对比研究
问卷说明
组长单位
泉州市第一医院
分中心单位
泉州医学高等专科学校附属人民医院
泉州市中医院
南安市医院
晋江市医院晋南分院
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氢吗啡酮缓释与羟考酮缓释片在重度癌痛患者中用药依从性对比研究
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受试者姓名
*
受试者分组
A组（羟考酮缓释片）
B组（氢吗啡酮缓释片）
*
入组时间
*
研究中心名称
泉州市第一医院
泉州医学高等专科学校附属人民医院
泉州市中医院
南安市医院
晋江市医院晋南分院
*
受试者知情同意获取时间
*
是否符合纳入排除标准
是
否
性别
男
女
年龄
住院号/门诊号
肿瘤类型
*
ECOG 评分
0分
1分
2分
3分
*
基线24 小时平均 NRS 评分
无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
基线爆发痛频率（平均**次/天）
*
导入期稳定等效吗啡日剂量（mg/天）
*
疼痛控制核心指标记录--
基线（入组前）
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
*
疼痛控制核心指标记录--
治疗第1周
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
*
疼
疼痛控制核心指标记录--
治疗第2周
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
*
疼痛控制核心指标记录--
治疗第4周
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--
治疗第8周
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--
治疗第12周
当前用药剂量（mg/次）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
*
用药依从性及功能状态
--
入组前
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
*
用药依从性及功能状态
--
治疗第1周
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
*
用药依从性及功能状态
--
治疗第2周
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
*
用药依从性及功能状态
--
治疗第4周
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态
--
治疗第8周
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态
--
治疗第12周
Morisky用药依从性量表（分）
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
实际用药天数（天）
生活质量评估
--
入组前
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
生活质量评估
--
用药第1周
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
生活质量评估
--
用药第2周
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
生活质量评估
--
用药第4周
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
生活质量评估
--
用药第8周
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
生活质量评估
--
用药第12周
躯体功能
躯体功能
角色功能
角色功能
情绪功能
情绪功能
认知功能
认知功能
社会功能
社会功能
总体健康状况
总体健康状况
疲乏症状
疲乏症状
恶心与呕吐症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
疼痛症状
气促
气促
失眠
失眠
食欲丧失
食欲丧失
便秘
便秘
腹泻
腹泻
经济困难
经济困难
医嘱调整记录表1
调整时间（研究的第 * 天）
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
详细具体内容
医嘱调整记录表2
调整时间（研究的第 * 天）
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
详细具体内容
医嘱调整记录表3
调整时间（研究的第 * 天）
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
详细具体内容
*
是否出现阿片类药物不良反应
是
否
*
出现不良反应类型
【多选题】
便秘
恶心
呕吐
嗜睡
头晕
瘙痒
口干
尿储留
其他
*
是否出现严重不良反应
是
否
*
严重不良反应--类型
*
严重不良反应--出现时间
*
严重不良反应--处理措施
*
严重不良反应--转归
已控制
仍在观察
*
是否完成研究全程
是
否，中途退出
*
中途退出原因
【多选题】
患方自愿退出
无法耐受不良反应
疼痛控制不佳需更换方案
有严重合并症或肿瘤进展
违反研究方案规定
失访或死亡
*
试验开始日期
*
试验结束日期
*
研究者签名
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氢吗啡酮缓释与羟考酮缓释片在重度癌痛患者中用药依从性对比研究
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