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县级医院住院COPD和哮喘患者T2型炎症表型调查问卷
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1. 姓名
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您的性别：
男
女
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3. 年龄
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4. 身高
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5. 体重
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6. 既往史:是否有如下过敏性疾病和过敏史:
A. 呼吸系统过敏性疾病:过敏性鼻炎/鼻窦炎、过敏性咽喉、过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉菌病;
B. 五官过敏性疾病:过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、鼻窦炎、过敏性中耳炎;
C. 皮肤过敏性疾病:过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹、接触性皮炎、过敏性紫癜;
D. 消化系统过敏性疾病:过敏性口腔溃疡、过敏性咽喉炎、过敏性胃肠炎;
E. 食物过敏和药物过敏:牛奶、鸡蛋、花生、海鲜、小麦、大豆;青霉素/头孢;
F. 严重/系统过敏反应:嗜酸性粒细胞增多症、过敏性休克、过敏导致的死亡‘;
G. 少见及罕见病:遗传性血管性水肿、昆虫毒素过敏）
H. 无以上情况
I.不详
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7. 如果6有是否行IgE抗体的检查
A. 有;
B.无;
C.不详
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8. 如果6有是否行过敏原检查
A. 有;
B.无;
C.不详
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9.是否吸烟
A.是
B.否
C.不详
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是否戒烟
是
否
不详
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11. 住院前血常规EOS1（绝对计数）
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12. 住院第一次血常规 EOS2（绝对计数）
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13. 住院第二血常规EOS3（绝对计数）
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14. 住院第N次血常规EOS4（绝对计数）
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15. 住院期间EOS范围（绝对计数）
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16. 最近3个月是否有肺通气功能
A. 有;
B.无;
C.不详
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17.如16有，检查结果及检查时间
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18. 最近3个月是否有激发实验?
A. 有;
B.无;
C.不详
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19.如18有，检查结果及检查时间
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20.最近3个月是否有舒张实验及检查结果
A. 有;
B.无;
C.不详
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21.如20有，检查结果及检查时间
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22. 最近3个月是否有FENO
A. 有;
B.无;
C.不详
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23.如22有，检查结果及检查时间
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24. 鼻咽喉症状（过敏性鼻炎/鼻窦炎）是否有?
A. 有;
B.无;
C.不详
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25. 如果24有，是否行鼻咽喉镜检查:
A. 有;
B.无;
C.不详
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26. 如果24有， 是否行鼻咽ct检查:
A. 有;
B.无;
C.不详
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27. 最近3个月是否有肺ct检查:
A. 有;
B.无;
C.不详
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28. 是否有胃食管反流:
A. 有;
B.无;
C.不详
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29. 是否有焦虑症
A. 有;
B.无;
C.不详
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30.是否有抑郁症
A. 有;
B.无;
C.不详
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县级医院住院COPD和哮喘患者T2型炎症表型调查问卷
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