南宁市第十四中学教育集团高中部2026年秋季学期学生心理健康状况调查(家长篇)

尊敬的家长:
       您好!孩子的身心健康是我们共同的心愿,为让学校更好地关注并帮助到孩子,了解孩子目前的心理现状和心理需求,学校特设置此问卷,恳请您能根据了解到的真实情况如实填写。
       愿我们家校合作,共同携手,为孩子的心灵护航,为孩子的成长助力。感谢您的配合与支持!
 
                                                                                               南宁市第十四中学教育集团
学生发展指导中心
                                                                                                                       2026年8月
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1.孩子的姓名:  
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2. 所在年级
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4.孩子的学号:(请填写六位数(高三年级)或八位数(高二年级)的学号,如“240101”或“20250101”)  
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5. 孩子的性别:  
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6. 您是孩子的:  
父亲
母亲
其他
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7. 您的联系方式:  
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8. 孩子现在的家庭情况属于:  【多选题】
孩子是留守儿童
孩子是孤儿
孩子是单亲家庭
孩子属于重组家庭
孩子与父母同住
孩子与父亲或母亲不同住
孩子是独生子女
其他
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9. 大多数情况下,您和孩子的亲子关系如何?请做个简单自评(分数越高表明亲子关系越融洽)。  
1分
2分
3分
4分
5分
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10. 您认为现阶段您家的亲子矛盾主要集中在哪些方面?  【多选题】
无亲子矛盾
学习与作业
电子产品或网络的使用
作息时间
运动锻炼
家务分配
兴趣爱好
其他
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11.在平时的养育中,您如何关注孩子的心理状态?【多选题】
定期主动沟通
通过客观观察发现
通过社交媒体(例如孩子的空间动态)
通过孩子的同伴、老师等渠道了解
其他
不太关注
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12.近期,您观察到孩子的情绪状态大多是?  【多选题】
平静
愉快
兴奋
焦虑、不安
低落、沮丧
烦躁、易怒
无助、迷茫
对生活感到无趣、无聊
孤独、自我封闭
其他
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13. 您认为影响孩子情绪的主要因素是什么?  【多选题】
同学人际关系
班级学习环境
师生关系
学业压力
亲子关系
父母之间的夫妻关系
身体健康状况
其他
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14.当孩子出现负面情绪时,您的孩子通常会:【多选题】
保持稳定的作息,好好睡一觉
运动、锻炼
写情绪日记
与好朋友倾诉
与家人倾诉
向班主任等老师求助
寻求心理老师的专业辅导
自己慢慢承受和消化
对如何调适心理状态感到困扰
其他
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15. 近期您的孩子是否存在以下情况?【多选题】
因学习压力过大出现心理或行为异常
因人际关系失调出现心理或行为异常
因个人感情受挫后出现心理或行为异常
个性过于内向、孤僻、缺乏社会支持
性格突然变化
以上均无
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16. 您的孩子是否有以下情况?  【多选题】
曾经被诊断患有精神类疾病或心理疾病
曾经服用治疗精神类或心理疾病类的药物,现已经停药
正在服用治疗精神类或心理疾病类的药物
以上均无
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17. 近期,您的孩子是否曾经遇到以下问题?  【多选题】
家庭出现重大变故(如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己患重大疾病等)
严重网络依赖(每天非正常学习原因使用网络超过8小时,因不能使用网络产生明显不适)
无故不能完成学业
成绩明显大幅下滑
恋爱及恋爱受挫
曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力(选择此项则跳转到相应题目)
曾遭受家庭暴力
以上均无
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18. 您的孩子是否曾被医院确诊为以下心理疾病? (以医院开具的诊断和证明为准)  【多选题】
抑郁症
强迫症
焦虑症
神经衰弱症
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
疑似心理异常
多动症或注意力缺陷障碍(ADHD)
自闭症或阿斯伯格综合征
其他
以上均无
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19. 近三个月以来,您的孩子是否曾经出现以下情况?  【多选题】
有自杀尝试(割腕、吃药、跳楼等)
有自杀倾向(留遗书、在网络上查阅或与朋友讨论自杀或死亡的途径等)
有严重自伤、自残行为(用利器割伤、刮伤或刺伤自己,击打、撞击、撕咬自己,撞头等)
有严重暴力行为(打人、摔桌椅等)
曾经书写或留下遗书,或者无故向人道谢、告别,归还或赠送重要物品等
曾经在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径,搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处
遭遇家庭暴力
以上均无
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20. 您的孩子希望得到哪方面的心理辅导?最多选择3项】
亲子沟通
同伴交往
情绪管理
生涯规划
学法指导
时间管理
学习焦虑
压力调适
青春期心理
其他
21.在陪伴孩子成长的过程中,您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?
      除了第19题选项的描述之外,以下内容也属于重大心理危机的可能表现。请家长多留意,如有以下表现,请及时与学校联系:

      1.无明显原因的性格、情绪明显变化(如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等);

      2.表现出兴趣丧失,痛苦、绝望,无助、无希望感,经常觉得自己是别人的负担,表现出远离亲友、自我封闭等行为;

      3.多次通过言语或文字流露出想要自杀的念头,如"我不想活了"或"我要走了,希望你们好好活着"等;

      4.无故向人道谢、告别,归还或赠送重要物品等;

      5.经常徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处,

      6.经常跟家长说觉得自己有心理问题,想去看心理医生。









                  再次感谢您的支持与参与!
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