随访问卷（出组4周）

感谢您抽出时间参与此次调查！该问卷包括一些与心理健康或社会状况有关的问题，请按照您自己对这些问题的实际看法和经历认真填写，尽可能提供真实、准确的信息。本问卷全部内容绝对保密，搜集的所有数据仅作科研统计，不会作为其他用途，请您放心！如果您对某个问题的答案无法确定，请您选择最接近的答案。感谢您的配合！
一、基本情况
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1.
姓名：
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2.
抑郁情绪
0 没有
1 只在问到时才诉述
2 在访谈中自发地表达
3 不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中 流露出这种情绪
4 自发语言和非自发语言(表情、动作)， 几乎完全表现为这种情绪
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3.
自杀
0 没有
1 觉得活着没有意义
2 希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
3 消极观念（自杀观念）
4 有严重自杀行为
*
4.
有罪感
0 没有
1 会责备自己，感到自己已连累他人
2 认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误
3 认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚， 或有罪恶妄想
4 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
*
5.
入睡困难
0 没有
1 主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡时间）
2 主诉每晚均有入睡困难
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6.
睡眠不深
0 没有
1 睡眠浅多恶梦
2 半夜（晚上12点以前）曾醒来（不包括上厕所）
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7.
早醒
0 没有
1 有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
2 早醒后无法重新入睡
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8.
工作和兴趣减退
0 没有
1 提问时才诉述
2 自发地提问或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持
3 活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时
4 因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常活动
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9.
迟缓：思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退
0 没有
1 精神检查中发现轻度迟缓
2 精神检查中发现明显迟缓
3 精神检查进行困难
4 完全不能回答问题（木僵）
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10.
激越
0 没有
1 检查时有些心神不定
2 明显的心神不定或小动作多
3 不能静坐，检查中曾站立
4 搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇
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11.
精神性焦虑
0 没有
1 问到才时诉述
2 自发地表达
3 表情和言谈流露明显忧虑
4 明显惊恐
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12.
躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等
0 没有
1 轻度
2 中度，有肯定的上述症状
3 重度，上述症状严重，影响生活或需加处理
4 严重影响生活和活动
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13.
胃肠道症状
0 没有
1 食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
2 进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药
*
14.
全身症状
0 没有
1 四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛， 肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
2 症状明显
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15.
性症状：指性欲减退、月经紊乱等
0 没有
1 轻度
2 重度
3 不能肯定，或该项对被评者不合适（不计入总分））
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16.
疑病
0 没有
1 对身体过分关注
2 反复考虑健康问题
3 有疑病妄想，并常因疑病而去就诊
4 伴幻觉的疑病妄想
*
17.
体重减轻
0 没有
1 可能有体重减轻
2 肯定体重减轻
*
18.
自知力
0 知道自己有病，表现为抑郁
1 知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息
2 完全否认有病
二、抑郁自评量表（SDS）
请根据过去两周内的实际情况，请选择最符合您的选项。
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19.
我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
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20.
我觉得一天当中早晨的心情最好。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
21.
我要哭或想哭。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
22.
我晚上睡眠不好。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
23.
我吃饭和平常一样多。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
24.
我与异性接触时和以往一样感到愉快。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
25.
我发觉自己的体重减轻。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
26.
我有便秘的苦恼。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
27.
我的心跳比平时快。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
28.
我无缘无故地感到疲乏。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
29.
我的头脑跟往常一样清楚。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
30.
我做事情和平时一样不觉得困难。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
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31.
我坐卧不安，难以保持平静。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
32.
我对未来抱有希望。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
33.
我比平时容易生气激动。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
34.
我觉得作出决定是容易的。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
35.
我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
36.
我的生活过得很有意思。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
*
37.
我认为我死了，别人会生活得更好。
1 没有或很少时间
2 有时
3 经常
4 绝大部分或全部时间
*
38.
平时感兴趣的事，我仍然感兴趣。
4 没有或很少时间
3 有时
2 经常
1 绝大部分或全部时间
三、匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）
请根据您过去1个月内的睡眠情况，回答下列问题。
39.
近1个月，晚上上床睡觉通常是点?（24小时制，例23:00）*
*
40.
近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?
（0分）≤15 分钟
（1分）16–30 分钟
（2分）31–60 分钟
（3分）＞60 分钟
41.
近1个月，通常早上点起床?（24小时制，例07:00）*
42.
近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）*
*
43.
上床后半小时不能睡着
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
44.
夜间易醒或早醒
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
45.
有无夜间小便
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
46.
感觉呼吸不畅或憋气
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
47.
打鼾
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
48.
晚上睡觉会觉得冷
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
49.
晚上睡觉会觉得躁热
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
50.
做噩梦
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
51.
晚上睡觉时会觉得身上疼痛不适
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
52.
有无其他影响睡眠的事情（如病痛、环境等）
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
53.
其他影响睡眠的事情，请说明__________
*
54.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠
（0分）很好
（1分）较好
（2分）较差
（3分）很差
*
55.
近1个月，您有用药物来帮助睡眠的情况
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
56.
近1个月，您常感到困倦吗
（0分）无
（1分）＜1次/周
（2分）1~2次/周
（3分）≥3次/周
*
57.
近1个月，您做事情的精力不足吗
（0分）没有
（1分）偶尔有
（2分）有时有
（3分）经常有
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