云南省三级医院ICU转出患者家属准备度调查表

尊敬的患者家属,您好!我们将要开展一项“云南省三级医院ICU转出患者家属准备度影响因素调查研究,主要针对的是即将转出ICU的患者家属,您的情况符合该项研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。本问卷共分为5个部分,请各位家属花10-20分钟的时间来完成该问卷,全部填写完成才能提交,请各位根据自己的实际情况填写,问卷全程为匿名完成,不会对患者的转出时间和流程有任何影响,请放心填写。再次感谢各位家属对该研究的贡献,如有任何疑问,请联系该研究联系人昆医附一院重症医学科护理团队

 1.您的年龄是   岁*
*
2.您的性别是:
*
3.您的最高学历是:
小学及以下
初中
高中/技校
大专
本科
硕士及以上学位
*
4.您的职业是:
务农
公职/事业单位类
个体经营类
企业/金融类
教育/医疗类
灵活就业/服务类
退休
失业
学生
其他
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5.您的婚姻状况是:
单身
已婚
离婚
丧偶
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您的月收入(人民币)6.
<4,000元
4,001–12,000元
≥12,001元
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7.您与患者的关系是什么?
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
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 8.您是否了解患者的病情?
完全了解
略知一二
不太清楚
完全不了解
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9.是否有其他共同照护者?
*
10.您是否与患者同住?
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11.总的来说,您每周花多少时间照顾您家的患者?……小时
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12.您是否接受过任何正式的照护培训?
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 13.您之前是否照顾过患有慢性疾病的患者?
*
14.您觉得您目前的身体状况是否足以胜任照顾转出患者的工作?
不确定
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