老年人关于接受养老服务种类意愿

*

本次问卷的填写人为

长者本人

子女/家属

*

您的性别？

男

女

*

您的年龄？

60~69岁

70~79岁

80及以上

*

您是否有慢性病

有

无

*

您目前生活自理能力

完全自理

部分依赖他人

完全依赖他人

*

您目前的居住地

城市中心区

城市郊区

乡镇

农村

*

您的户籍地为

例如：河北廊坊

*

您目前的医保类型

城镇职工医保

城乡居民医保

商业保险

无医保

*

您目前的婚姻状况

已婚

离异

丧偶

未婚

*

您的数字设备使用情况

从未使用智能手机或电脑

只会接打电话

会使用微信等基础应用

熟练使用各类APP

*

每组列出了四项养老服务，请您分别选出最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
上门护理(换药、康复)
上门护理(换药、康复)
上门看病/体检
上门看病/体检
上门助浴/清洁
上门助浴/清洁
上门送餐
上门送餐

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
社区老年食堂
社区老年食堂
上门助浴/清洁
上门助浴/清洁
上门送餐
上门送餐
日间照料中心
日间照料中心

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
日间照料中心
日间照料中心
社区老年食堂
社区老年食堂
社区活动中心
社区活动中心
短期托养
短期托养

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
长期养老院居住
长期养老院居住
居家适老化改造
居家适老化改造
社区活动中心
社区活动中心
短期托养
短期托养

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
长期养老院居住
长期养老院居住
居家适老化改造
居家适老化改造
紧急呼叫设备
紧急呼叫设备
智能手环监测
智能手环监测

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
老年人大学
老年人大学
心理咨询服务
心理咨询服务
紧急呼叫设备
紧急呼叫设备
智能手环监测
智能手环监测

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
老年人大学
老年人大学
心理咨询服务
心理咨询服务
法律援助
法律援助
陪同就医
陪同就医

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
家庭病床
家庭病床
临终关怀
临终关怀
法律援助
法律援助
陪同就医
陪同就医

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
家庭病床
家庭病床
临终关怀
临终关怀
辅具租赁
辅具租赁
志愿者探访
志愿者探访

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
上门看病/体检
上门看病/体检
上门护理(换药、康复)
上门护理(换药、康复)
辅具租赁
辅具租赁
志愿者探访
志愿者探访

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
上门助浴、清洁
上门助浴、清洁
上门护理(换药、康复)
上门护理(换药、康复)
上门送餐
上门送餐
日间照料中心
日间照料中心

*

每组列出四项养老服务，请您选出其中最愿意接受和最不愿意接受的一项【多选题】

	最愿意接受	最不愿意接受
短期托养
短期托养
长期养老院居住
长期养老院居住
居家适老化改造
居家适老化改造
紧急呼叫设备
紧急呼叫设备

*

我很清楚社区有哪些养老服务可以申请

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我知道申请这些服务需要找哪个部门/人

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我不太了解政府是否有养老服务补贴政策

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我认为养老服务主要是给失能老人用的

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我担心申请流程太复杂，不知道从哪儿开始

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我认为使用养老服务会让我变得依赖别人

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我觉得养老服务就是子女不孝才去用的

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

如果身边有老邻居用了，我也愿意试试

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我认为政府应该为老年人提供更多免费服务

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我不知道怎么判断一家养老机构好不好

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

我担心服务机构收了钱不好好服务

请判断以下说法是否符合您目前的真实想法

很不同意

很同意

1
2
3
4
5

*

一想到以后可能需要人照顾我就感到焦虑

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

以下是一些与情绪有关的描述，请选择最符合您感受的选项。【多选题】

我害怕住进养老院会失去自由

我能坦然接受自己变老、需要帮助的事实

请别人帮忙做家务让我感到难为情

如果让子女为我花钱买服务，我会觉得愧疚

我认为老年人也应该保持体面和尊严

我宁愿少出门，也不愿意被人看出行动不便

用上“老人手机”“轮椅”会让我觉得自己老了

我觉得老年人自己解决生活问题才值得尊重

*

如果社区养老服务站距离您家两公里，您会去吗？

会

不会

*

如果只能选一项，您优先改善哪方面？

降低价格

离家更近

服务人员更专业

口碑更好

*

未来三年内，您是否有计划使用居家养老服务？

完全不可能

一定会

1
2
3
4
5

*

您是否愿意主动向社区咨询养老服务信息？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

您愿意尝试使用一项新的养老服务吗？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

您愿意推荐身边的亲友食用养老服务吗？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

您是否愿意配合养老服务机构进行上门评估？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

您愿意签订正式的服务合同吗？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

您愿意接受服务后的电话回访吗？

非常不愿意

非常愿意

1
2
3
4
5

*

子女应该承担照顾父母的主要责任

同意

中立

反对

*

子女会支持我使用付费养老服务

会

不确定

不会

*

我会主动和子女商量养老计划

会

偶尔

从不

*

我和子女会因为“谁来照顾”发生矛盾

经常

有时

从来

*

子女的意见会影响我的养老选择

影响很大

有点影响

不影响

*

6子女觉得给我花钱买服务是“花冤枉钱”

是

不一定

否

*

如果我住养老院，子女会经常来看我

一定会

可能会

（选项未完全显示）

*

我对目前的代际关系感到满意

满意

一般

不满意

*

您对改善社区养老服务有什么建议？

*

您的性别:

男

女

*

您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

*

您的受教育程度:

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

*

您每月收入:

3000元以下

3000-5999元

6000-9999元

10000元及以上

*

您是否有兄弟姐妹:

无，独生子女

有1个

有2个

有3个及以上

*

您是否与父母同住:

是

否，但同城

否，异地

*

您父母是否有慢性病:

无

有1种

有2种

有3种及以上

*

1您父母是否有固定收入（如退休金）:

都有

一方有

都没有

不清楚

*

您是否为主要照护者（承担主要照顾责任）:

是

否，兄弟姐妹为主

否，其他亲属/保姆为主

父母自理为主

*

您是否使用过养老服务（为自己或父母）:

从未

偶尔

经常

*

您是否购买过父母相关的保险（如护理险、意外险）:

无

有，自己购买

有，单位/政府提供

*

老人生活照料类偏好【排序题】

社区食堂吃饭
上门打扫卫生
帮忙洗澡/理发
代买药品/买菜

*

老人健康护理类偏好【排序题】

定期健康检查
慢性用药提醒
康复锻炼指导
陪同看病取药

*

老人精神慰藉类偏好【排序题】

棋牌唱歌等娱乐
有人聊天解闷
老年大学学习
参与社区活动

*

老人服务方式偏好【排序题】

服务人员上门到家
去社区中心/驿站
入住养老院
用手机/电脑线上服务

*

假设您父母现在需要一项上门护理服务（每周2次，每次1小时），如果每月收费100元，您愿意为父母支付吗?

愿意

不愿意

*

如果提高到每月300元，您还愿意吗?

愿意

不愿意

*

如果提高到每月500元呢?

愿意

不愿意

您认为这项服务每月多少钱是合理的? 元*

*

您父母目前是否正在使用任何养老服务

是

请注明

否

*

您是否考虑过为父母选择养老服务?

从未考虑

偶尔想过

认真考虑过

已经在计划中

*

您愿意让父母接受哪种形式的服务?（可多选）【多选题】

*

您愿意让父母接受多长时间的服务?

每周1-2次

每周3-4次

每天

临时需要时

*

父母家附近有养老服务点吗?

有，步行15分钟内

有，但需要坐车

没有

不清楚

*

如果需要您接送30分钟（送父母去日间照料中心），您愿意吗?

愿意

不愿意

视情况而定

*

您是否为父母支付过养老服务费用?

从未

偶尔

经常

全部承担

*

您是否因为养老问题与父母发生过争执?

从未

1-2次

3-5次

5次以上

*

您觉得在父母的养老问题上，谁说了算?

*

您对改善社区养老服务有什么建议？

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