乳腺癌科普调查问卷3

知情同意:本次问卷为学术调研，信息仅用于了解药品使用后的感受及反馈，严格匿名保密，不涉及个人身份信息。自愿参与，同意即可填写。
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1. 乳腺癌的高发人群主要为?
青春期女性
育龄女性
未成年女性
中老年女性
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2. 以下哪项属于乳腺癌高危因素?【多选题】
家族乳腺癌遗传史
长期情绪压抑、焦虑
长期规律作息
晚婚晚育、未哺乳
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3. 乳腺癌早期常见的异常表现是?【多选题】
乳房无痛性肿块
乳房剧烈疼痛
乳头立刻溢液
乳房皮肤大面积溃烂
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4. 成年女性常规乳腺筛查的常用方式是?
胸部CT
乳腺B超、钼靶检查
血常规检查
尿常规检查
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5. 关于男性乳腺癌，以下说法正确的是?
男性不会患乳腺癌
男性也可患病，发病率极低
男性乳腺癌均为良性
男性乳腺癌无需治疗
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6. 以下哪种生活方式可能导致乳腺癌发病风险?【多选题】
长期熬夜、熬夜追剧
适度运动、保持体重稳定
长期大量摄入甜食、油炸食品
长期情绪暴躁、抑郁
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7. 乳腺癌典型的皮肤异常表现是?【多选题】
皮肤光滑红润
橘皮样改变、酒窝征
皮肤脱皮瘙痒
皮肤大面积发红
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8. 关于乳腺良性结节与乳腺癌的关系，说法正确的是?
良性结节一定会癌变
良性结节无需复查
部分不典型良性结节有极低癌变风险，需定期随访
结节越大越一定是癌症
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9 您的年龄:
21-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41-45岁
46-50岁
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10 您的身高
155cm以下
155-160cm
161-165cm
166-170cm
170cm以上
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11 您的体重
40kg以下
40-50kg
50-60kg
60-70kg
70kg以上
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12 （治疗前）月经状态
规律月经
月经紊乱
闭经
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13 乳腺癌分型
HER-2阳性
HER-2阴性
HR阳性
HR阴性
三阴性
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14 复发风险
高
中
低
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15 所用产品
亮丙瑞林（贝依）
亮丙瑞林（博恩诺康）
亮丙瑞林（抑那通）
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16 雌二醇 E2治疗前基线数值
20pg/mL以下
20-100pg/mL
100-200pg/mL
200-300pg/mL
300-400pg/mL
400pg/mL以上
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17 雌二醇 E2用药过程中复查数值
20pg/mL 以下
20-22pg/mL
23-24pg/mL
25-26pg/mL
27-28pg/mL
29-30pg/mL
30pg/mL以上
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18 黄体生成素 LH治疗前基线数值
3mIU/mL以下
3-5mIU/mL
6-10mIU/mL
11-15mIU/mL
16-20mIU/mL
20mIU/mL以上
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19 黄体生成素 LH用药过程中复查数值
0.1-1.0mIU/mL
1.1-2.0mIU/mL
2.1-3.0mIU/mL
3.0mIU/mL以上
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20 促卵泡生成素 FSH 治疗前基线数值
3mIU/mL以下
3-5mIU/mL
6-10mIU/mL
11-15mIU/mL
15mIU/mL以上
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21 促卵泡生成素 FSH 用药过程中复查数值
3.0IU/mL以下
3.0-3.5IU/mL
3.6-4.0IU/mL
4.1-4.5IU/mL
4.6-5.0IU/mL
5.0IU/mL以上
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22 孕酮P 治疗前基线数值
0.2-5ng/mL
6-10ng/mL
11-15ng/mL
16-20ng/mL
21-25ng/mL
25ng/mL以上
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23 孕酮P 用药过程中复查数值
0.1-0.2ng/mL
0.3-0.4ng/mL
0.5-0.6ng/mL
0.7-0.8ng/mL
0.9-1.0ng/mL
1.0ng/mL以上
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24 肿瘤标志物CA153治疗前基线数值
25U/mL以下
25-50U/mL
51-75U/mL
76-100U/mL
100U/mL以上
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25 肿瘤标志物CA153用药过程中复查数值
1-5U/mL
6-10U/mL
11-15U/mL
16-20U/mL
21-25U/mL
25U/mL以上
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26 注射时的主观感受
对注射针头感觉非常害怕
虽然害怕针头但感觉可以忍受
无感觉
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27 注射后的其他感受【多选题】
注射部位硬结、红肿、刺痛
潮热、夜间盗汗、失眠
月经停止/不规则出血
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋
情绪烦躁、抑郁、焦虑
头痛、头晕、血压波动
恶心、乳房胀痛
无其他感受
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