吕梁市养老服务体系建设中长期规划老年人需求调查问卷

A部分：个人基础情况

您的姓名:

现居住地:街道（乡镇）: 社区（村）: 小区/村组:*

A1.受访者性别

男

女

A2.请问您的年龄?

A3.请问您的户籍所在地是?

城市街道

农村乡镇

A4.您跟子女的沟通频率如何?（选填）

每天

每周2~3次

每月1-2次

无子女/不联系

A5.1.社会救助类型【多选题】

最低生活保障

特困人员供养

临时救助

B部分：日常生活照料情况与需求

B5. 您对各类生活照料服务的需求程度

	非常需要	比较需要	一般	不太需要	完全不需要
上门送餐或在社区老年食堂就餐
上门送餐或在社区老年食堂就餐
上门打扫卫生、洗衣等家政服务
上门打扫卫生、洗衣等家政服务
上门洗澡、理发、修脚等
上门洗澡、理发、修脚等
上门助行（陪同外出、代买代办业务）
上门助行（陪同外出、代买代办业务）
日间照料（白天在照料中心活动、托管）
日间照料（白天在照料中心活动、托管）
夜间照护或短期托养
夜间照护或短期托养
陪聊、组织文体娱乐活动
陪聊、组织文体娱乐活动
生活辅具适配（如助行器、扶手等）
生活辅具适配（如助行器、扶手等）
家庭适老化改造（如安装扶手、防滑地面）
家庭适老化改造（如安装扶手、防滑地面）

C部分：医疗护理需求

C4.您是否听说过“家庭医生签约服务”?

听说过，已签约

听说过，尚未签约

没听说过

C5.近一年，您是否参加过政府组织的免费健康体检?

是

否

C6.如果条件合适，将来您更倾向于哪种长期照护方式?

在家里照护为主，有医护人员上门

白天在乡镇区域养老服务中心晚上回家

护理型敬老院集中照护

在配备医护人员的养老机构集中照护

其他（请注明）

C7.您是否愿意使用下列智慧养老设备?（可多选）【多选题】

一键呼叫器（摁一下就能联系到家人/服务中心求助）

跌倒检测或定位手环（跌倒会自动发送您的定位给家人）

家庭远程视频看护设备（家人可以在手机上看到您的状态）

健康监测设备（将血压、血糖等信息上传平台并分析）

不愿意使用任何设备

C8.您对于医疗服务还什么具体期盼或意见吗？（选填）

D部分：康复护理服务（此部分可选填）

D1. 您最希望得到哪些康复护理服务?（多选）（选填）【多选题】

D2. 您对以下由相关机构或社区提供的康复护理服务是否感兴趣?（多选）（选填）【多选题】

D3.您对康复护理服务还有其他具体需求或改进意见吗？（选填）

E部分:探访关爱相关情况

E1.您平时感到孤独、无聊或情绪低落的频率是?

经常感到

有时感到

偶尔感到

几乎从不

E3. 您最需要哪类探访关爱或社交活动?（可多选）【多选题】

E5.您对探访关爱服务还有其他具体要求或改进意见吗（选填）

F部分:紧急救援服务

F1.您是否了解针对居家老人的紧急救援服务？（如一键呼叫器、紧急医疗协助、居家安全监测等）

F2. 您最需要的紧急救援服务类型？（多选）【多选题】

F3. 您是否使用过居家养老紧急救援相关服务/设备（如一键呼叫器、紧急报警APP等）？

是

否

F3.1.您使用的紧急救援服务/设备类型（多选）？

【多选题】

一键呼叫器（联系救援人员/家属）

紧急医疗协助（陪同就医、代叫救护车）

居家安全监测（跌倒、燃气泄漏、火灾报警）

定位追踪服务（防止走失）

社区定期巡访（上门确认安全）

其他（请注明）

F4.您对居家养老紧急救援服务还有其他期盼或建议吗？

G部分：老年教育服务

G1.您是否需要老年教育服务？

是

否

G3.您是否了解社区或政府提供的老年教育服务（如免费/低收费课程、兴趣班等）？

G4.您是否参与过社区或政府提供的老年教育课程/活动？

是

否

G4.1. 您参与过的老年教育课程类型？（多选）

【多选题】

健康养生知识（慢病管理、养生保健）

智能技术应用（手机使用、网上缴费、防诈骗工具）

文化艺术类（书法、绘画、舞蹈、声乐）

法律常识（维权、遗产继承、老年权益保障）

兴趣爱好类（棋牌、手工、园艺）

其他（请注明）

G4.2.您对参与过的老年教育服务满意度如何？

	很满意	比较满意	一般	不太满意	很不满意
课程内容实用性
课程内容实用性
授课老师水平
授课老师水平
教学方式
教学方式
上课时间安排
上课时间安排
上课地点便利性
上课地点便利性
课后支持服务
课后支持服务

G4.4.您未参与老年教育服务的主要原因？（多选）【多选题】

G6.您对老年教育服务还有其他具体需求或改进建议吗？（选填）

H部分：老年娱乐方面

H1. 您希望政府购买的老年娱乐服务包含哪些项目?（多选）【多选题】

定期组织线下文艺汇演、趣味运动会

开设兴趣培训班（书法、绘画、乐器、智能手机使用等）

提供棋牌、乐器、手工工具等娱乐器材借用服务

组织近郊短途旅游、文化参观（如红色景点、民俗村落等）

搭建线上娱乐互动平台（线上K歌、棋牌对战、才艺展示等）

开展老年交友联谊活动

其他（请注明）

H2.您是否参与过政府或社区提供的老年娱乐服务？

是

否

H2.1. 您平时参与各类老年娱乐活动的频率是?

	每月7次及以上	每月5-6次	每月3-4次	每月1-2次	不参与
棋牌类（麻将、象棋、扑克等）
棋牌类（麻将、象棋、扑克等）
文艺类（唱歌、跳舞、乐器演奏、戏曲表演等）
文艺类（唱歌、跳舞、乐器演奏、戏曲表演等）
手工类（剪纸、编织、书法、绘画等）
手工类（剪纸、编织、书法、绘画等）
户外类（广场舞、健走、钓鱼、门球等）
户外类（广场舞、健走、钓鱼、门球等）
益智类（灯谜、拼图、老年学堂趣味课程等）
益智类（灯谜、拼图、老年学堂趣味课程等）
社交类（茶话会、老友聚会、社区集体活动等）
社交类（茶话会、老友聚会、社区集体活动等）
线上娱乐（短视频浏览、线上K歌、网络棋牌等）
线上娱乐（短视频浏览、线上K歌、网络棋牌等）

H2.2.您参与老年娱乐活动的场所主要是?（多选）【多选题】

H3. 您认为当前吕梁市老年娱乐服务存在哪些不足?（多选）【多选题】

活动种类单一，不符合需求

开展频率过低，参与机会少

活动场所距离远、交通不便

缺乏专业人员组织指导

活动设施陈旧、器材不足

宣传不到位，不知道有相关活动

场地无障碍设施不完善（无坡道、扶手等）

其他（请注明）

H4.您对于娱乐方面还有什么具体期盼或意见吗？（选填）

I部分：老年旅游部分

I2. 您更愿意选择哪种康养旅游方式？（多选）

3–5 天短期康养体验

1–2 周康养休闲度假

1 个月以内季节性旅居养老

与医疗/康复/保健服务结合的康养旅游

与文化、红色教育结合的康养旅游

自然环境优美的康养旅游

其他（请注明）

不感兴趣

I4. 您可接受的康养旅游费用区间（含食宿+服务）是？

每天 300 元以上

每天 201–300 元

每天 101–200 元

每天100元以内

I5. 您是否更愿意参加在吕梁本地开展的康养旅游项目？

是

否

I7.请问您对于老年旅游服务还有什么具体需求与意见？（选填）

针对吕梁市养老服务，您是否有额外的需求或建议?（选填）

感谢您的参与！祝您生活愉快,万事顺意！