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激痛点天灸门诊连锁系统
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激痛点天灸门诊连锁系统分两个子系统：
1、门诊病历系统：
为医务人员，接诊并治疗患者所必须使用的病历书写、医疗处置信息上报系统。
2、随访系统：
为后续为对曾经治疗的患者进行随访的信息填报系统。
*
1.
登录系统
门诊病历系统
随访系统
一、患者确认信息
*
2.
患者姓名：
*
3.
手机号码：
二、患者就诊信息
*
4.
就诊医疗机构
豫G-AA（牧野区肌筋堂中医馆）
豫G-AB(红旗区优德诊所)
豫G-AC(红旗区厚仁堂中医馆)
豫G-AD(凤泉区潞王坟乡五陵红十字卫生站)
豫G-AE(红旗区阳光社区卫生服务站)
豫G-AF（凤泉区大块镇北庄村卫生室）
豫G-AGG（卫滨区夏氏中医)
*
5.
该医疗机构是否参与共享
没参与
已参与
*
6.
共享人员编号（填写共享人员对应的大写字母）
7.
患者编号
填写格式：压敏天灸项目患者就诊编号，如：0001
*
8.
第几次就诊
首次就诊
第二次就诊
第三次就诊
第四次就诊
第五次就诊
第六次就诊
第七次就诊
第八次就诊
*
9.
病程记录（上次治疗疗效评估、病情分析及下一步治疗方案）
二、随访信息
*
10.
此次随访是第几次随访
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
第七次
第八次
第九次
第十次
*
11.
此次随访是第几次就诊后的随访
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
*
12.
随访内容
*
13.
患者疗效如何
暂无效果
好转率占30%以下
好转率在30%-50%
好转率在50%以上、70%以下
好转率70%以上、80%以下
80%以上、90%以下
90%-100%
三、患者来源信息
*
14.
是否“两难”活动参与患者所介绍（有代金券，且只限首次就诊使用）
是
否
*
15.
患者代金券医疗机构编号
豫G-AA（牧野区肌筋堂中医馆）
豫G-AB(红旗区优德诊所)
豫G-AC（红旗区厚仁堂中医馆）
豫G-AD(凤泉区潞王坟乡五陵红十字卫生站)
豫G-AE(红旗区阳光社区卫生服务站)
豫G-AG（卫滨区夏氏中医)
豫G-AF（凤泉区大块镇北庄村卫生室）
*
16.
患者代金券数字编号（填写代金券后面的数字，比如0001）
三、患者基本信息
*
17.
性别
男
女
18.
民族
汉族
回族
其它
*
19.
年龄（岁）
20.
职业
21.
身份证号码
22.
家庭地址
23.
联系人姓名
24.
联系人电话
25.
联系人是患者的
四、既往史问诊
*
26.
是否过敏体质
否
是过敏体质
*
27.
是否患有高血压
无
有
*
28.
高血压是否稳定
否
是
29.
血压维持在多少？（高压/低压）mmHg
*
30.
是否有糖尿病
无
有
31.
平时血糖维持在多少(mmol/L)
*
32.
皮肤有破损后创面是否容易愈合
不好愈合
好愈合
不确定
*
33.
是否患有无心血管疾病
没有
患有
*
34.
哪种心血管疾病
风湿性心脏病
心衰
心绞痛或心梗
心肌供血不足
仅仅心电图有异常，无症状
*
35.
是否患有脑血管疾病
没有
患有
*
36.
患有哪种脑血管疾病
【多选题】
脑梗
心脑出血
癫痫
其它
*
37.
是否老年患者
不是（年龄小于60岁）
是（年龄大于60岁）
*
38.
患者生活自理程度如何
完全不能自理，需要照料
半自理
自理
五、症状问诊
*
39.
患者症状发生部位
头颈部
颈肩部
胸背部
腰臀部
膝部
其它部位
*
40.
患者症状具体发生的部位（详细表述）
*
41.
患者症状
*
42.
患者疼痛程度
请选择
轻度，可治可不治
中度
重度
极重度
*
43.
患者症状持续时间
*
44.
伴随症状
45.
患者检查
【多选题】
CT
核磁
X线片
其它检查
未做过检查
46.
新增检查
【多选题】
CT
核磁
X线片
其它检查
无检查
47.
患者治疗
【多选题】
针灸、振刀、理疗、艾灸
激素止痛药注射
玻璃酸钠注射
药物治疗
膏药、热敷
其它
未治疗过
48.
曾因该病就诊过几家医疗机构
未到医疗机构就诊
1家医疗机构
2家医疗机构
3加以上医疗机构
49.
曾因该病大概花费资金总数
请选择
无花费
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000-10000元
10000元以上
六、患者及家属依从性
*
50.
患者及家属配合和谐度
不配合
一般配合
特别配合
*
51.
谈及诊疗费用时，患者及家属对经济敏感程度（敏感程度高表明过度关注就医时的经济花费）
敏感程度非常高，特别在乎看病花钱
敏感程度一般，比较在乎看病花钱
不敏感，不在乎看病花钱
七、预知治疗评估
52.
评估激痛点相关性程度（预估疗效程度）
不相关
似乎相关
明确相关
53.
评估激痛点敏感程度
不敏感
似乎敏感
非常敏感
*
54.
经过激痛点检查，该疾病大约激痛点总数有少
*
55.
整个治疗过程花费金额大约为
请选择
500元以内
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000-2500元
2500-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000-6000元
6000-7000元
7000-8000元
8000元以上
*
56.
评估大约几次治愈
请选择
1次治愈
2次治愈
3次治愈
4次治愈
5次治愈
5次以上
八、医患沟通信息
*
57.
患者是否愿意接受治疗
不愿意
一般愿意
特别愿意
*
58.
患者继续接受治疗依从性
依从性差
依从性一般
依从性强
九、耗材及费用情况
59.
有无另外送贴（不包含代金券送贴）
无另外送贴
有另外用贴
*
60.
另外送贴量
患者拿代金券就诊，且为首次治疗患者，代金券顶替赠送1贴治疗费用，计算下面送贴量时，为另送贴量+1（代金券）
*
61.
实际收费耗材量
*
62.
实际收费
63.
此次天灸贴总耗材量（收费耗材量+送另外贴量或者代金券送贴）
填写结束！谢谢您的参与！
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