门诊失眠患者就医需求调研问卷

一、基本信息

1.您的性别

A.男

B.女

二、失眠患病基本情况

4.您出现睡眠不好、失眠的时长

A.1 个月以内

B.1–3 个月

C.3–12 个月

D.1 年以上

5.您目前最主要的睡眠问题【最多选择3项】

A.入睡困难（躺床半小时以上睡不着）

B.睡眠浅、易惊醒、夜间频繁醒来，醒后难再睡

C.早醒，比平时早醒 1 小时以上、无法续睡

D.整体睡眠时间短（每天＜6 小时）

E.睡眠质量差，睡醒仍疲惫

6.您每周失眠大概发生几次

A.偶尔（＜3 次 / 周）

B.经常（≥3 次 / 周）

C.几乎每天

7.您失眠最主要的诱发原因【最多选择3项】

A.工作压力大、思虑多、焦虑、情绪紧张、烦躁、抑郁、心情不好

B.熬夜、作息不规律、昼夜颠倒

C.手机、短视频、睡前用脑过度

D.身体不适、慢性疾病、疼痛、更年期、内分泌波动

E.环境噪音、光线、换环境

F.无明确原因

三、失眠带来的影响

8.失眠对您日间状态的影响【最多选择3项】

A.日间困倦、乏力、没精神

B.注意力下降、记忆力变差

C.情绪易怒、烦躁、心慌、焦虑

D.头晕、头痛、胸闷不适

E.影响工作 / 学习 / 家庭生活

F.几乎无明显影响

9.失眠是否已经明显影响您生活质量

A.完全没有

B.轻微

C.中度

D.严重

四、既往就医与治疗经历

10.这是您第几次因失眠就诊

A.首次就诊

B.偶尔就诊（2–3 次）

C.反复多次就诊

11.您之前是否接受过失眠相关治疗

A.从未治疗

B.自行吃过助眠药 / 保健品

C.医院正规药物治疗

D.做过理疗、针灸、心理疏导、睡眠指导

12.您之前是否有自行停止失眠药物治疗？

A.是（跳转到12.1）

B.否（跳转到13）

12.1.您之前停止治疗的主要原因

五、患者就医认知与治疗诉求（核心需求）

13.您对失眠的认知

A.只是小事，不用治疗

B.短期问题，调理即可

C.属于疾病，需要规范治疗

D.不清楚

14.您就诊本次最想解决的问题【最多选择3项】

A.改善夜间睡眠：缩短入睡时长、减少夜醒早醒，睡得安稳

B.改善日间状态：消除疲惫乏力，恢复白天精力

C.调节情绪：缓解失眠伴随的焦虑、紧张烦躁

D.规范用药：减少助眠药物，摆脱药物依赖

E.专业诊疗调理：查明失眠根源 + 获取科学作息指导

F.长期稳定改善：根治失眠，避免反复复发

15.您对失眠治疗方式的偏好

A.优先非药物调理（作息、心理、生活干预）

B.优先药物快速改善

C.药物 + 生活调理结合

D.无所谓，听从医生专业方案

16.您对安眠类药物的心态

A.非常抗拒，担心依赖、伤身体

B.可以短期用，不敢长期用

C.遵医嘱规律使用，不担心

D.不清楚风险

17.您在选择助眠药物时，最看重哪些优势【最多选择3项】

A.起效快，解决躺下半小时以上睡不着的入睡困难

B.夜间不易惊醒、避免凌晨早醒，整夜睡眠更稳定

C.无成瘾性、长期服用不会产生药物依赖

D.睡醒后不头晕乏力，不影响白天工作、思维、精神状态

E.副作用少，对情绪、内脏负担小

F.服用便捷，无需严格限定服药时间

G.可以随时停，停药不反弹

18.如果存在一款同时满足以下特点的助眠药物，但价格比传统助眠药贵2-5倍，您的接受度是？特点：可同时改善入睡困难、夜间易醒、早醒；无成瘾、无药物依赖；次日不困倦，不影响日间精神与工作

A.非常愿意尝试，优先考虑这类药物

B.可以接受，医生推荐会考虑使用

C.中立，对比其他药物再决定

D.比较抵触，仍优先非药物方式

E.完全不接受，任何安眠药都不想使用

19.您目前最大的治疗顾虑【最多选择3项】

A.药物副作用、依赖性、戒断反应

B.治疗效果慢、久治不愈

C.反复发作、断不了根

D.治疗费用高

E.没时间复诊、随访麻烦、购药不便利

六、健康宣教与服务需求

20.您最希望医生给您提供哪些指导【最多选择3项】

A.个性化睡眠作息方案、睡前禁忌

B.情绪压力调节、焦虑改善方法

C.饮食、运动、生活方式调理建议

D.正确用药指导、用药安全科普

E.失眠复发预防、长期管理方案

F.无需特殊指导，开药即可

21.您是否愿意接受后续睡眠随访、居家睡眠管理

A.愿意，希望长期指导、减少复发

B.偶尔可以

C.不需要

七、开放题

22.关于您的失眠治疗和门诊服务，您最希望改善的地方是什么？（选填）

问卷到此结束，再次感谢您的配合！