家庭情况调查表（七二班）

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1.
学生姓名
*
2.
班级
七（2）班
其他
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3.
是否为留守儿童？
是
否
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7.
学生是否存在以下情况【最少选择1项】
各类精神疾病
严重心理问题
明显性格偏差
严重网络成瘾
严重亲子关系不良
休学在家
家庭关系紧张
其他
无
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8.
学生是否服用处方药物
是：请填写处方药名称
否
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10.
学生是否有以下基础疾病？【最少选择1项】
心血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
内分泌系统疾病
其他严重疾病
无
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11.
学生有无残疾证？
有
无
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13.
是否为三类户？（三类户有相关认定）
是
否
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14.
是否为单亲家庭？
是：请填写监护人身份和电话
否
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15.
是否为重组家庭？
是：请填写家庭成员身份和电话
否
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