家庭亲子关系情况调查问卷10月7日

您好，本次调查旨在了解您假期的家庭关系情况，以便学校为您提供更合适的支持与帮助，请您根据实际情况填写，所有信息都会严格保密，请放心作答。带*为必填题目。
1.
请填写你所在的班级*
请按照xx级xx班的格式填写，*为必填项
*
2.
请填写你的姓名
*
3.
你的性别是
男
女
*
4.
你的班主任是
*
5.
放假期间是否与家长发生矛盾或争执
是
否
*
12.
返校后，你的整体情绪状态怎么样
很差
很好
*
13.
你是否能正常投入学习和校园活动
完全可以，正常参与
基本可以，受少量影响
很难投入，受较大影响
*
14.
返校后，你是否会产生不好的行为或想法
没有，一切正常
偶尔会有，但可以自己调节
经常会有，很难控制
*
15.
如果您的情绪受到影响，是否需要老师帮助疏导
不需要，我可以自己调整
需要，希望老师能提供帮助
*
16.
关于解决家校矛盾，你希望得到学校/老师的哪些帮助
*
17.
你对学校开展家校沟通、学生心理疏导工作有哪些建议
*
18.
其他想对学校/老师说的话(可自由表达)
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