DVT患者干预前问卷

下肢深静脉血栓患者疾病知信行调查问卷
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A1.您是否知道多喝水，清淡饮食对 DVT 患者很重要
是
否
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A2.您是否知道 DVT 急性期应抬高患肢帮助减轻水肿
是
否
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A3.您是否知道 DVT 发生严重的肺栓塞可能危及生命
是
否
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A4.您是否知道 DVT 急性期下床活动可能引起肺栓塞
是
否
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A5.您是否知道滤网置入能有效预防致命性肺栓塞
是
否
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A6.您是否知道 DVT 急性期应卧床休息不可热敷和按摩
是
否
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A7.您是否知道 DVT 急性期需卧床休息 10~14d
是
否
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A8.您是否知道 DVT 急性期后需根据病情继续服药数月
是
否
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A9.您是否知道久站久坐是引起 DVT 的危险因素
是
否
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A10、您是否知道擅自停用抗凝药可能导致 DVT 复发
是
否
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A11、您是否知道佩戴弹力袜对 DVT 长期肿胀有帮助
是
否
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A12、您是否知道各种大手术后是引起 DVT 的高危因素
是
否
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A13、您是否知道部分患者出院后下肢仍可能会肿胀
是
否
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A14、您是否知道手术后早期活动可以预防 DVT 的发生
是
否
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A15、您是否知道骨折后是引起 DVT 的高危因素
是
否
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A16、您是否知道自己服用的药物名称
是
否
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A17、您是否知道药物的使用方法、作用和不良反应
是
否
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A18、您是否希望知道 DVT 相关的知识
是
否
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A19、您是否愿意参加 DVT 专题教育活动
是
否
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A20、您能否坚持多饮水、清淡饮食
是
否
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A21、您能否遵医嘱坚持服药数月，甚至更长时间
是
否
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A22、您在工作生活中能否避免长期久站久坐
是
否
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A23、您能否坚持定期门诊随访
是
否
下肢DVT自我管理量表
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B1、会了解下肢深静脉血栓形成的疾病知识
从不
偶尔
有时
经常
总是
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B2、如果存在下肢疼痛或者是肿胀等情况，将立即就医
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B3、会了解所服用的各类用于下肢深静脉血栓形成治疗的相关药物(包括其具体的疗效、用量以及服用方法等方面)
从不
偶尔
有时
经常
总是
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B4、若存在各类出血现象(如月经量增多(对于女性病人)、皮下淤血、便血、血尿、牙龈出血或者是流鼻血等)将会第一时间就医
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B5、会定期复查
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B6、会遵医嘱正确使用治疗下肢深静脉血栓形成的药物,按时按量服药,不会擅自更改
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B7、将会密切关注并且定时开展凝血功能监测,与主治医生保持紧密的联系和沟通,而且严格根据医嘱来进行抗凝药物服用剂量的合理调整
从不
偶尔
有时
经常
总是
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B8、会保持良好的饮食习惯,食用纤维含量高、低胆固醇且低脂的各类健康食物
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B9、会正确穿着、保养弹力袜
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B10、会严格保证睡眠时间的长度,且采取健康科学的生活方式
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B11、如果情绪不佳,则将努力转移注意力
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B12、积极和亲友沟通,得到所需的支持及帮助
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B13、以乐观向上的态度对待生活及康复过程
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B14、若病情出现反复,将保持积极的态度,寻找合理的解决途径
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B15、有信心可以按照医生的要求去做
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B16、确信疾病不会对生活及工作带来明显的影响
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B17、有信心进行有效的相关锻炼
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B18、有信心可以合理安排饮食
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B19、有信心可以杜绝不良嗜好
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B20、具有足够的自信,能够对并发症进行有效的预防
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B21、相信疾病不会对生活带来各类负面影响
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
B22、有信心乐观地看待下肢深静脉血栓形成疾病
从不
偶尔
有时
经常
总是
服药依从性量表
*
A1.您是否有时忘记服药?
是
否
*
A2.在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药?
是
否
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A3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
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A4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有忘记随时携带药物?
是
否
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A5.昨天您服药了吗?
是
否
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A6.当您觉得自己的疾病已经控制时，您是否停止过服药?
是
否
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A7.您是否觉得要坚持治疗计划很困难?
是
否
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A8.您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
运动效能量表
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D1、当您锻炼感到身体某个部位疼痛或不适时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D2、当您感到疲惫时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D3、因为受伤或疾病您停止锻炼，在身体恢复后
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D4、当您上下楼梯比较困难时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D5、当您对锻炼感到厌烦时（如没有达到效果、锻炼项目单一等）
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D6、当您不喜欢锻炼时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D7、当您感觉承受着压力时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D8、当天气不好时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D9、当外面很冷或很热时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D10、当路上有积雪或路很滑时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
*
D11、当您很忙碌时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
*
D12、在您的锻炼时段有客人来访时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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D13、当每天都是您单独锻炼时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
*
D14、当您同伴决定那天不去锻炼时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
*
D15、当需要陪伴不锻炼的家人或朋友时
不能坚持
中度稍差
中度能坚持
中度稍好
能很好地坚持
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