幼儿园体检信息汇总【复制】

*
1.
年龄组
3岁
4岁
5岁
2.
姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
出牙牙数
20
19
18
其他
*
5.
龋齿
龋齿数
龋补牙数
龋失牙数
*
6.
咨询对象
父母
爷爷奶奶
其他
*
7.
每天刷牙次数
不刷牙
偶尔刷牙
每天早上刷一次
每天晚上刷一次
每天早晚刷牙两次
*
8.
家长对儿童刷牙参与度
不参与
偶尔参与
全程参与
*
9.
是否使用含氟牙膏
不使用
偶尔使用
经常使用
不清楚
*
10.
是否涂过氟
无
1次
2次
3次
4次
*
11.
是否是反颌
是
否
*
12.
是否闭锁合（内倾型深覆合）
是
否
问卷星提供技术支持
举报