衰弱相关问卷

一般资料调查
*
1.
患者姓名是（）
*
2.
性别是（）
男
女
*
3.
年龄是（）岁
*
4.
你是哪个民族
汉族
其他
*
5.
婚姻状况是（）
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.
职业是（）
职员
退休
无业人员
其他
*
7.
文化程度是（）
未受正规教育
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
8.
您的医保类型是（）
职工医保
居民医保
自费
其他
*
9.
主要精神障碍诊断
*
10.
病程有（）月
*
11.
您是什么时候出现精神症状的
*
12.
近一年住院次数
*
13.
近五年累计住院次数
*
14.
目前服用精神科药物种类数
*
15.
现在是否使用抗精神病药物
是
否
*
16.
现在是否使用抗抑郁药
是
否
*
17.
现在是否使用心境稳定剂
是
否
*
18.
现在是否使用镇静催眠药
是
否
*
19.
躯体共病数量
*
20.
是否有固定主要照顾者
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
护工
其他
*
21.
近半年是否独居为主
是
否
*
22.
经济压力自评
无
轻
中
重
*
23.
社会联系频率自评
经常
偶尔
较少
几乎没有
UCLA孤独感量表
*
24.
UCLA孤独感量表
1234
1.你常感到与周围人的关系和谐吗？
1.你常感到与周围人的关系和谐吗？
2.你常感到缺少伙伴吗？
2.你常感到缺少伙伴吗？
3.你常感到没人可以信赖吗？
3.你常感到没人可以信赖吗？
4.你常感到寂寞吗？
4.你常感到寂寞吗？
5.你常感到属于朋友们中的一员吗？
5.你常感到属于朋友们中的一员吗？
6.你常感到与周围的人有许多共同点吗？
6.你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7.你常感到与任何人都不紧密了吗？
7.你常感到与任何人都不紧密了吗？
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
10.你常感到与人亲近吗？
10.你常感到与人亲近吗？
1234
11.你常感到被人冷落吗？
11.你常感到被人冷落吗？
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
16.你常感到有人真正了解你吗?
16.你常感到有人真正了解你吗?
17.你常感到羞怯吗?
17.你常感到羞怯吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
患者健康问卷-9项（PHQ-9）
*
25.
患者健康问卷-9项（PHQ-9）
完全不会有几天一半以上几乎每天
1.做事提不起兴趣或很少乐趣
1.做事提不起兴趣或很少乐趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡或熟睡困难或睡得太多
3.入睡或熟睡困难或睡得太多
4.感到疲倦或没有精力
4.感到疲倦或没有精力
5.胃口不好或吃得过多
5.胃口不好或吃得过多
6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，让自己或家人失望
6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，让自己或家人失望
7.做事时难集中注意力，例如阅读报纸或看电视
7.做事时难集中注意力，例如阅读报纸或看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人可以察觉的程度，或坐立不安，走动多于平时
8.动作或说话速度缓慢到别人可以察觉的程度，或坐立不安，走动多于平时
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己
多维感知社会支持量表（MSPSS）
*
26.
多维感知社会支持量表（MSPSS）
非常不同意不同意有点不同意不确定有点同意同意非常同意
1.当我需要帮助的时候，会有人陪在我身边。
1.当我需要帮助的时候，会有人陪在我身边。
2.我可以和某个人分享快乐和悲伤。
2.我可以和某个人分享快乐和悲伤。
3.我的家人真的尽力帮助我。
3.我的家人真的尽力帮助我。
4.我从家人那里得到了情感上的帮助和支持。
4.我从家人那里得到了情感上的帮助和支持。
5.有人会真正的给我安慰。
5.有人会真正的给我安慰。
6.我的朋友真的尽力帮助我。
6.我的朋友真的尽力帮助我。
7.当事情出错时，我能依靠我的朋友。
7.当事情出错时，我能依靠我的朋友。
8.我可以和我的家人谈论我的问题。
8.我可以和我的家人谈论我的问题。
9.我有能和我分享欢乐和悲伤的朋友。
9.我有能和我分享欢乐和悲伤的朋友。
10.在我的生活中，会有人关心我的感受。
10.在我的生活中，会有人关心我的感受。
11.我的家人愿意帮助我做决定。
11.我的家人愿意帮助我做决定。
12.我可以和我的朋友谈论我的问题。
12.我可以和我的朋友谈论我的问题。
 Barthel指数
*
27.
进食
需要极大帮助或完全依赖
需部分帮助
自理
*
28.
洗澡
需别人帮忙
可独立完成
*
29.
修饰
需被人帮忙
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头
*
30.
穿脱衣服
需要别人帮助
在别人帮助下，可自行完成一半的动作
可自行穿脱衣
*
31.
大便控制
失禁或昏迷
偶尔失禁
能控制
*
32.
小便控制
失禁、昏迷或需要他人导尿
偶尔失禁
能控制
*
33.
如厕
需他人帮助
需部分帮助
自理
*
34.
转移
完全依赖他人
需大量帮助（1~2 人帮助）
需少量帮助（1 人）和语言指导
自理
*
35.
行走（平地 45m）
需要别人帮助
无法行走，但可独立操作轮椅，并推行轮椅 45m 以上
需要稍微扶持或口头指导方可行走 45m 以上
使用或不使用辅助具皆可独立行走 45m 以上
 Lawton工具性日常生活活动量表
*
36.
使用电话能力
能主动打电话，能查号、拨号
能拨几个熟悉的号码
任何购物活动均需要陪同
完全不能进行购物
*
37.
购物
能独立进行所有需要的购物活动
仅能进行小规模的购物
任何购物活动均需要陪同
完全不能进行购物
*
38.
备餐
独立计划，烹制和取食足量食物
如果提供原料，能烹制适当的食物
能加热和取食预加工的食物，或能准备食物但不能保证足量
需要别人帮助做饭和用餐
*
39.
整理家务
能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务）
能做一些轻的家务，如洗碗，整理床铺
能做一些轻的家务，但不能做到保持干净
所有家务活动均需要在帮忙下完成
不能做任何家务
*
40.
洗衣
能洗自己所有的衣物
洗小的衣物；漂洗短袜以及长统袜等
所有衣物必须由别人洗
*
41.
使用交通工具
能独立乘坐公共交通工具或独自驾车
能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车
在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具
仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车
不能外出
*
42.
个人服药能力
能在正确的时间服用正确剂量的药品
如果别人提前把药品按照单次剂量分好后，自己可以正确服用
不能自己服药
*
43.
理财能力
能独立处理财务问题（做预算，写支票，付租金和账单，去银行），收集和适时管理收入情况
能完成日常购物业务，但到银行办理业务和大宗购物等需要帮助
无管钱能力
蒂尔堡衰弱指数
*
44.
身体方面
是有时否
1.您认为自己的身体是否健康？
1.您认为自己的身体是否健康？
2.您的体重最近 6 个月是否下降＞6kg；或近一个月下降＞3kg？（非刻意减重）
2.您的体重最近 6 个月是否下降＞6kg；或近一个月下降＞3kg？（非刻意减重）
3.是否由于以下原因影响了您的生活？
  • 行走困难？
    • 3.是否由于以下原因影响了您的生活？
  • 行走困难？
    • 4.是否由于以下原因影响了您的生活？保持平衡困难？
    4.是否由于以下原因影响了您的生活？保持平衡困难？
    5.是否由于以下原因影响了您的生活？听力差？
    5.是否由于以下原因影响了您的生活？听力差？
    6.是否由于以下原因影响了您的生活？视力不好？
    6.是否由于以下原因影响了您的生活？视力不好？
    7.是否由于以下原因影响了您的生活？双手没劲？
    7.是否由于以下原因影响了您的生活？双手没劲？
    8.是否由于以下原因影响了您的生活？身体疲乏？
    8.是否由于以下原因影响了您的生活？身体疲乏？
    *
    45.
    心理方面
    是有时否
    9.您的记忆力有没有问题？
    9.您的记忆力有没有问题？
    10.您最近一个月有没有感到情绪低落？
    10.您最近一个月有没有感到情绪低落？
    11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
    11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
    12.您能很好的处理遇到的问题吗？
    12.您能很好的处理遇到的问题吗？
    *
    46.
    社会方面
    是有时否
    13.您是否独居？
    13.您是否独居？
    14.您是否有时候会希望有人陪伴在您身边？
    14.您是否有时候会希望有人陪伴在您身边？
    15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
    15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
    问卷星提供技术支持
    举报