造口患者病耻感与焦虑、抑郁情绪的研究

一、一般资料调查表
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段（岁）
18岁以下
18-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70岁以上
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
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4.
您的婚姻状态
已婚
未婚
丧偶或离异
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5.
 您的家庭平均月收入（元）
＜1000
1000-3000
3000-6000
6000-9000
>9000
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6.
您造口排泄情况
水样便
糊状便
成形便
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7.
 您造口排气声响频率
经常发生
偶尔发生
从来没有
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8.
 您造口渗漏频率
经常发生
偶尔发生
从来没有
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9.
您配偶接受造口程度
完全不能接受
不能接受
基本接受
完全接受
*
10.
您的家庭成员接受造口程度
完全不能接受
不能接受
基本接受
完全接受
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11.
 您自我感觉身体形象改变程度
非常大
比较大
基本没变
二、社会影响量表
请根据您的实际感受，对以下每个陈述选择最符合的一项：
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12.
 因财务困难影响到对自己的感受
极为同意
极不同意
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13.
造口影响自己工作的稳定性
极为同意
极不同意
*
14.
我的老板或同事歧视我
极为同意
极不同意
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15.
因财务困难人际关系受到影响
极为同意
极不同意
*
16.
有些人认为我的能力不如从前
极为同意
极不同意
*
17.
造口让我觉得比平时不受尊重
极为同意
极不同意
*
18.
造口让我感觉自己被隔绝于健康人之外
极为同意
极不同意
*
19.
感觉他人会担心因为和我的接触而感染疾病
极为同意
极不同意
*
20.
感觉别人因造口而回避我
极为同意
极不同意
*
21.
家人因造口存在而排斥我
极为同意
极不同意
*
22.
有人认为：我生病应该怪我自己
极为同意
极不同意
*
23.
我无法对别人坦诚我有造口
极为同意
极不同意
*
24.
担心在没有我的允许下告知他人我有造口
极为同意
极不同意
*
25.
我觉得我需要为我的造口保密
极为同意
极不同意
*
26.
我感觉有些朋友因肠造口的存在而排斥我
极为同意
极不同意
*
27.
我比平常更需要确保别人对我的关心
极为同意
极不同意
*
28.
我比平常更常感到孤单
极为同意
极不同意
*
29.
因造口存在人际关系中我处于不平等的状态
极为同意
极不同意
*
30.
我会生病，部分原因应该怪我自己
极为同意
极不同意
*
31.
我的能力比生病前还差
极为同意
极不同意
*
32.
因造口我遇到一些难堪的状况
极为同意
极不同意
*
33.
因造口我周围的人感到尴尬和紧张
极为同意
极不同意
*
34.
因造口我觉得自己没有用
极为同意
极不同意
*
35.
身体外观的改变影响我的社会关系
极为同意
极不同意
*
36.
我感到紧张(或痛苦)
根本没有
几乎所有时候
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37.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
基本上没有了
*
38.
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
根本没有
非常肯定和十分严重
*
39.
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
根本没有
*
40.
我的心中充满烦恼
偶然如此
大多数时间
*
41.
我感到愉快
大多数时候
根本没有
*
42.
我能够安闲而轻松地坐着
肯定
根本没有
*
43.
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我仍像以往一样关心
肯定
*
44.
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
确实非常多
*
45.
我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做
几乎从来不这样
*
46.
我突然发现恐慌感
根本没有
确实很经常
*
47.
我好像感到情绪在渐渐低落
根本没有
几乎所有的时间
*
48.
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变环了
根本没有
非常经常
*
49.
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
很少
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