出院准备服务组-初发糖尿病患者出院评估问卷


尊敬的先生/女士：

您好！本问卷旨在评估您在身体、心理、知识等方面是否已做好出院准备，以及了解您所接受的出院指导质量。您填写的所有信息将严格保密，仅用于本次研究，不会影响您后续的任何医疗或护理服务。请根据您的实际感受放心填写。感谢您的支持与配合，祝您早日康复！

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1.
您觉得目前的身体状况可以出院了吗？
完全没有(1)
完全准备好(5)
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2.
您今天感觉体力如何？
虚弱(1)
强壮(5)
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3.
您今天感觉精力充沛吗？
很低(1)
很强(5)
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4.
您了解糖尿病如何搭配日常饮食吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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5.
您了解糖尿病的饮食原则及注意事项吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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6.
您了解如何维持理想体重吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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7.
您了解如何进行正确、适当的运动吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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8.
您了解所用药物的作用及保存方法吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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9.
您了解正确注射胰岛素的方法吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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10.
您了解个人不良生活习惯会加重糖尿病病情吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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11.
您了解糖尿病常见并发症如何识别、预防、护理及日常安全防范措施吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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12.
您了解如何使用血糖仪和保管试纸吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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13.
您了解如何进行疾病监测吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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14.
您了解如何进行情绪自我调适吗？
不了解(1)
非常了解(5)
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15.
加大用药剂量就可以多吃饭，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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16.
运动对控制病情没有影响，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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17.
药物治疗最重要，控制饮食和合理运动没有用药有效，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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18.
胰岛素一旦用上就不能停，所以尽可能不使用胰岛素，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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19.
降糖药物效果不明显或不良反应发生时，可以自行更换药物或调整剂量和频次，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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20.
个人生活习惯对病情发展没有影响，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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21.
只要自我感觉良好，就不需要定期监测和复查，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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22.
糖尿病患者心理支持无关紧要，您同意吗？
完全同意(1)
完全不同意(5)
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23.
您能持续坚持糖尿病饮食吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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24.
您能坚持维持理想体重吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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25.
您能坚持规律运动吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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26.
您能严格遵医嘱用药吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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27.
您能够正确使用注射药物吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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28.
您能正确使用血糖仪及保存试纸吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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29.
您能定期到医院复查及监测吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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30.
您能够采取有效措施预防和应对常见并发症的发生吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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31.
您能坚持良好的生活习惯吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
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32.
您能始终保持良好情绪，心态积极面对未来吗？
完全做不到(1)
持续能做到(5)
以下问题是了解护理人员为您进行出院指导的质量，请根据您的实际情况，从0-10中选取一个数字来代表您对以下每个问题的感觉。
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33.

您需要从护士那里获得多少关于出院返家进行自我照顾的信息？

完全不用(0)
非常多(10)
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34.

您从护士那里获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？

完全没有(0)
非常多(10)
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35.

您需要从护士那里获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？

完全不用(0)
非常多(10)
*
36.

您从护士那里获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？

完全没有(0)
非常多(10)
*
37.

您需要从护士那里获得多少关于出院返家后医疗处理（如：外科伤口护理，呼吸治疗，运动复健，正确服药等）方面的信息?

完全不用(0)
非常多(10)
*
38.

您从护士那里获得了多少关于出院返家后医疗处理方面的信息？

完全没有(0)
非常多(10)
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39.

在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练？

完全不用(0)
非常多(10)
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40.

在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练？

完全没有(0)
非常多(10)
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41.

您需要从护士那里获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？

完全不用(0)
非常多(10)
*
42.

您从护士那里获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？

完全没有(0)
非常多(10)
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43.

您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项？

完全不用(0)
非常多(10)
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44.

您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？

完全没有(0)
非常多(10)
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45.

护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗？

完全不能(0)
完全可以(10)
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46.

护士能够倾听您的担忧吗？

完全没有(0)
总是能够(10)
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47.

护士尊重您的宗教信仰或价值观吗？

完全没有(0)
非常尊重(10)
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48.

您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗？

完全不喜欢(0)
非常喜欢(10)
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49.

护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗？

完全不能(0)
总是能够(10)
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50.

护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗？

从来没有(0)
总是(10)
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51.

您从护士、医生以及其他健康工作者那里获得的信息是否一致？

从不一致(0)
总是一致(10)
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52.

护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗？

从来不是(0)
总是(10)
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53.

护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗？

完全没有(0)
总是(10)
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54.

护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的自信心吗？

完全没有(0)
非常多(10)
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55.

您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该做什么？

完全没有(0)
非常有信心(10)
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56.

护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗？

完全不能(0)
非常能够(10)
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57.
联系电话：
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58.
身份证后4位（请注意X要大写）：
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