老年慢性病患者健康素养调查问卷

尊敬的中老年朋友：

您好！随着生活水平的提高和人口老龄化的加速，慢性病已成为影响中老年人健康的重要问题。为了深入了解中老年人对慢性病的认知、态度和行为习惯，以便更好地为大家提供针对性的健康服务和支持，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的出生年月日
*
3.
您的教育程度是？
初中及以下
高中（中专、技校、职高）
大专
本科及以上
*
4.
您的职业类型是？（如您已经退休，请填写退休前的职业）
国家单位人员（公务员、企事业机关单位人员）
医务人员
教师
商人
服务业人员
技术人员
工人
农民
自由职业者
无业
其他
*
5.
您家庭月收入（元）是多少？
①3000以下
②3000~10000
③10000以上
*
6.
您的医疗保险类型
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合医保
其他 请注明：
*
7.
您患有的慢性病是以下哪种？【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
其他 请注明:
*
8.
阅读医院或者诊所的健康小册子
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
9.
根据医生提供的信息作出健康决策
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
10.
阅读书面信息有没有困难
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
11.
理解日常生活中接触的健康信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
12.
遵医嘱
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
13.
独自去医院看医生
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
14.
通过与医生的交流获取自己需要的信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
15.
单独填写医疗表单
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
16.
从大量的信息中找到自己需要的信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
*
17.
对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
18.
对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
19.
经常和病友一起参加有益健康的活动
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
20.
每次看医生都能做一些准备工作
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
21.
除医生外，经常同其他人讨论你的健康
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
22.
考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
23.
询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
24.
有时医生解释不太明白会继续追问
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
25.
考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
26.
愿意在健康问题上投入时间
a.经常会
b.偶尔会
c.很少
d.想过但无行动
e.没想过
*
27.
愿意关注自身的健康需求
a.经常会
b.偶尔会
c.很少
d.想过但无行动
e.没想过
*
28.
愿意花费精力来改善自身健康
a.经常会
b.偶尔会
c.很少
d.想过但无行动
e.没想到
*
29.
愿意通过改变生活方式来改善健康
a.经常会
b.偶尔会
c.很少
d.想过但无行动
e.没想过
*
30.
支付看病的费用
a.很愿意
b.愿意
c.无所谓
d.不愿意
e.很不愿意
*
31.
支付管理自身健康的费用
a.很愿意
b.愿意
c.无所谓
d.不愿意
e.很不愿意
问卷星提供技术支持
举报