不同留守类型儿童心理健康现状调查问卷

一、基础人口学信息（10 题）
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1.
你的性别？
A. 男
B. 女
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2.
你的年龄？
A.8–10 岁
B.11–13 岁
C.14–16 岁
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3.
就读年级？
A. 小学 1–3 年级
B. 小学 4–6 年级
C. 初中 1–3 年级
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4.
 是否为独生子女？
A. 是
B. 否
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5.
 家庭经济水平？
A. 较差（日常开支紧张）
B. 中等（收支平衡）
C. 较好（无经济压力）
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6.
你的留守类型？
A. 单亲外出（一方务工留守，一方在家照料）
B. 双亲外出（父母均外出务工）
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7.
日常主要照料监护人？
A. 在家父 / 母
B. 祖父母 / 外祖父母
C. 其他亲戚
D. 无人固定照料
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8.
父母累计外出务工总时长？
A.12 个月以内
B.12–24 个月
C.24–36 个月
D.36 个月以上
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9.
每月和外出父母沟通次数？
A. 少于 1 次
B.1–2 次
C.3–4 次
D.5 次及以上
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10.
每次和父母线上沟通时长？
A.10 分钟以内
B.10–30 分钟
C.30–60 分钟
D.1 小时以上

二、监护人照料质量（5 题）

计分规则：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

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11.
监护人会主动关心我的情绪和心事
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
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12.
监护人能耐心开导我的负面情绪
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
13.
监护人会监督我的学习与日常行为
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
14.
监护人愿意倾听我的烦恼与委屈
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
15.
监护人能给予我足够的陪伴与安全感
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分

三、心理健康状况（抑郁、焦虑、孤独、行为问题，16 题）

计分规则：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

（一）抑郁维度（4 题）
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16.
16.我经常觉得心情低落、开心不起来
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
17.
我对以前喜欢的事情失去兴趣
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
18.
我常常觉得疲惫、提不起精神
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
19.
我偶尔觉得活着没什么意义
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
（二）社交焦虑维度（4 题）
*
20.
和同学相处时我容易紧张、害怕
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
21.
我害怕当众发言、被他人关注
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
22.
我总担心别人会讨厌、嘲笑我
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
23.
遇到陌生人我会刻意躲避
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
（三）孤独感维度（4 题）
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24.
我经常感觉身边没人理解自己
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
25.
大多数时候我都独自待着，无人陪伴
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
26.
心里难过时找不到人倾诉
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
27.
我常常羡慕有父母时刻陪伴的同学
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
（四）外部行为问题（4 题）
*
28.
我容易发脾气、和他人发生争吵冲突
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
29.
我会故意违反校规、不听长辈管教
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
30.
我有伤害自己、摔东西发泄的行为
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
31.
我习惯逃避学习、经常逃课 / 拖延作业
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分

四、社会适应水平（5 题）

计分规则：1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

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32.
我能轻松和同班同学交朋友
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
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33.
我可以适应学校的学习与集体生活
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
34.
日常生活琐事我可以独立处理好
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
35.
遇到困难我愿意主动寻求老师帮助
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
*
36.
面对压力我能自我调节情绪
A.1 分
B.2 分
C.3 分
D.4 分
E.5 分
五、心理风险主观自评（2 题）
*
37.
综合最近半年状态，你认为自己心理压力程度？
A. 几乎无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
*
38.
你是否需要学校心理老师进行疏导干预？
A. 完全不需要
B. 偶尔需要
C. 经常需要
D. 迫切需要

问卷配套计分与使用说明

1. 总题量：38 道单选题，篇幅适中，适合中小学生一次性完成；
2. 计分逻辑：心理、适应、监护类题目采用 1–5 Likert 五点单选，分值越高代表心理问题越严重、社会适应越差、监护质量越低；
3. 分组分析：依靠第 6 题划分单亲外出（SPA）、双亲外出（BPA）两组，匹配原文研究分组；
4. 阈值判定依据：结合第 8 题父母外出时长，区分 12 个月、24 个月两个关键风险阈值，用于 ROC、门槛回归数据分析；
5. 变量对应文献：覆盖人口学、监护调节变量、亲子沟通、抑郁 / 焦虑 / 孤独 / 行为问题、社会适应全部核心观测指标，可直接用于论文实证数据收集。
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