老年脑卒中患者反刍思维现状调查问卷

尊敬的患者:
您好!我是山东协和学院护理学院的学生王杰佳。为了解您在脑卒中康复期间的心理感受,以便为您提供更好的护理服务,特邀请您参与此次调查。请您认真阅读以下问题,在符合您情况的一栏打“√”,如有疑惑可随时咨询调查者。本问卷采用匿名形式,所有资料仅用于学术研究,请您根据真实情况放心填写。感谢您的配合!
第一部分:一般资料调查表

A.基本信息
1.年龄:周岁*
*
2.性别:
*
3.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.工作状况:
在职
退休
因病待业/无业
务农
*
6.居住地:
城镇
农村
城市
*
7.您的性格:
外向
内向
适中
*
8.家庭人均月收入(元):
3000以下
3001-5000
5001以上
*
9.医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
自费
其他
*
B.疾病相关资料
1.您患的脑卒中类型:
出血型
缺血型
*
2.自得病以来您的发病次数是:
1次
2次
3次及以上
*
3.您的治疗方式是
手术治疗
保守治疗
*
4.是否患有以下慢性病(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病(冠心病)
其他
问卷星提供技术支持
举报