下肢创伤性骨折疼痛灾难化水平调查

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*
1.
性别：
男
女
*
2.
年龄： 岁
*
3.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
身高： cm
*
5.
体重： kg
*
6.
文化程度：
文盲
小学
初中
高中
大专
本科及以上
*
7.
创伤史：
车祸
工伤
高处坠落
运动伤
其他 [填空题]
*
8.
术前诊断
*
9.
烟史：
有
无
*
10.
既往疾病史：
有
无
*
11.
既往手术史：
有
无
*
12.
住院支付情况：
医保
自费
他人支付
*
13.
日常居住方式：
独居
与父母
与子女
与配偶
*
14.
住院期间主要照护者：1父母 2子女 3配偶 4朋友 5护工 6其他:
*
15.
术前最高疼痛（数字分级法（NRS)）评分(0-10分):
16.
ASA麻醉分级（1-6级） :
*
17.
麻醉方式：
全麻
椎管内阻滞
神经阻滞
局麻
*
18.
手术类型:
19.
手术时长：
*
20.
是否使用止血带:
是
否
*
21.
是否使用止痛泵：
是
否
*
22.
术后48h内自控镇痛泵有效按压次数:
*
23.
每日止痛药物使用最高次数
*
24.
术后72h内最高疼痛（数字分级法（NRS)）评分(0-10分):
*
25.
1.我总是时刻担忧我的疼痛，无法正常生活
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
26.
2.我感觉自己撑不下去了
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
27.
3.我感觉太难熬了，心想永远都不会好转
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
28.
4.疼痛非常可怕并且我觉得疼痛会把我打倒
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
29.
5.我再也无法忍受这样的疼痛
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
30.
6.我害怕疼痛会变得更加严重
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
31.
7.我整天想着关于疼痛的事情
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
32.
8.我急切地盼望可以摆脱疼痛
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
33.
9.我无法从疼痛上分散注意力
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
34.
10.我忍不住的想：这可真是疼啊!
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
35.
11.我一直在想怎样能摆脱疼痛
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
36.
12.我没有任何办法减轻疼痛
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
37.
13.我担忧有不好的事情发生
重来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
*
38.
近1个月，晚上上床睡觉通常在_点钟？
*
39.
近1个月，从上床到入睡通常需要_分钟？
≤15分钟
16~30分钟
31~60分钟
≥60分钟
*
40.
近1个月，通常早上_点起床？
*
41.
近1个月，每夜通常实际睡眠_小时？（不等于卧床时间）
*
42.
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
＜1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
43.
c.夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
44.
b.夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
45.
d.呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
46.
e.咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
47.
f.感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
48.
h.做噩梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
49.
g.感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
50.
i.疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
51.
j.其它影响睡眠的事情
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
52.
如有，请说明：
*
53.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
54.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
55.
近1个月您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
56.
近1个月，您常感到困倦吗?
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
57.
在我遇到问题时有些人会出现在我的身旁。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
58.
我能够与有些人共享快乐与忧伤。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
59.
我能与朋友们讨论自己的难题。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
60.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
61.
在我的生活中有某些人关心着我的感情。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
62.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
63.
我能与自己的家庭谈论我的难题。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
64.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
65.
我的朋友们能真正的帮助我。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
66.
在我有困难时有些人是安慰我的真正源泉。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
67.
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
68.
我的家庭能够切实具体地给我帮助。
A、极不同意
B、很不同意
C、稍不同意
D、中立
E、稍同意
F、很同意
G、极同意
*
69.
感兴趣的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
70.
坐立不安的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
71.
兴奋的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
72.
心烦的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
73.
劲头足的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
74.
内疚的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
75.
恐惧的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
76.
敌意的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
77.
充满热情的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
78.
自豪的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
79.
易怒的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
80.
警惕性高的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
81.
害羞的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
82.
紧张的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
83.
受鼓舞的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
84.
意志坚定的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
85.
专注的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
86.
心神不宁的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
87.
有活力的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
88.
害怕的
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
*
89.
当事情发生变化时，我能够适应
0
1
2
3
4
*
90.
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
0
1
2
3
4
*
91.
面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
0
1
2
3
4
*
92.
经历磨炼会让我更有力量
0
1
2
3
4
*
93.
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
0
1
2
3
4
*
94.
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
0
1
2
3
4
*
95.
我不会轻易被打败打到
0
1
2
3
4
*
96.
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
0
1
2
3
4
*
97.
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气
0
1
2
3
4
*
98.
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强人
0
1
2
3
4
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