就医延迟问卷调查

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
民族
汉族
其他
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4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
专科或本科
研究生及以上
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
职业
农民
工人
商人
服务性工作人员
专业技术人员
行政或管理人
退休
其他
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7.
居住地
农村
乡镇及县级城市
市级城市
省级城市
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8.
家庭人均收入（元/月）
＜500
500～1000
1001～1500
1501～2000
2001～2500
＞2500
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9.
医疗付费形式
自费
部分公费
全公费
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10.
您从第一次出现异常症状到因为该症状去医院就诊中间间隔的时间是 
1个月以内
1～2个月
2～3个月
3～4个月
4～5个月
5～6个月
六个月以上
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11.
您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友
1个也没有
1～2个
3～5个
6个或6个以上
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12.
近年来您：
远离家人，独从一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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13.
您与邻居
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
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14.
您与同事
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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15.
从家庭成员得到的支持和照顾
夫妻（恋人）
父母
儿女
其他成员（如嫂子）
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16.
过去在您遇到急难情况，曾经得到的经济支待或解决实际间题的帮助的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教社会团体等非官方组织
其他
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17.
过去在您遇到的急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教社会团体的非官方组织
其他
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18.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1~2个人诉述
如果朋友主动问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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19.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少诉求别人帮助
有时诉求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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20.
对于团体（如党团组织，工会，学生会等）组织的活动 您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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