老年人日常活动与养老需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们正在进行一项关于城市老年人日常生活与养老服务需求的调查，旨在了解您的线上活动（使用手机/电脑）和线下出行情况，为改善社区养老服务提供参考。本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究，在研究结果呈现时不会出现您的个人信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合，为表示感谢，在问卷结束后我们会有小礼品赠送！

国家社会科学基金项目

“老年人生活圈重构与养老资源优化配置”课题组

西北农林科技大学 人文社会发展学院

联系人：景晓芬 18991272105  
*
 所在社区 名称
*
社区类型
老城区社区
商品房社区
“村改居”社区
单位制社区
城郊村社区
其他
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A1.性别
男
女
*
A2.出生年份
*
A3.教育程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
*
A4.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
A5.您的子女数量：A51.儿子个，A52.女儿个*
*
A6.请问和您同吃同住的人（多选）【多选题】
独自一人
配偶
子女（包括女婿或儿媳）
自己的父母
配偶的父母
兄弟姐妹
孙子女/外孙子女
保姆
其他人
*
A7.个人月收入（包括养老金、子女补贴等）
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-7000元
7001-9000元
9001元以上
*
A8.在本社区居住的时间
1年以下
1-5年
6-10年
11-20年
21年以上
*

A9.请问您的户口是:

农业户口
非农业户口
其他
*
A10.您认为自己身体健康状况怎么样？
很不健康
不健康
一般
比较健康
很健康
*
A11.您的步行能力如何
非常好
良好
一般
不好
非常不好
*
A12.您外出时最常用的交通方式
步行
自行车
电动车/摩托车
公交/地铁
私家车（自己驾驶）
私家车（他人驾驶）
其他
*
A13.您平时出门的活动有哪些（多选）【多选题】
购买食物
购买日用品
休闲娱乐（打牌/看戏/电影等）
就餐
体育锻炼
看病就医买药
接送孙子女
探亲访友
办理事务（银行/政府部门）
学习充电（老年大学/其他培训）
其他
*

A14.总的说来，您对目前的生活感到满意吗？

非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*

A15.您认为有子女的老人的养老主要应该由谁负责？

主要由政府负责
主要由子女负责
主要由老人自己负责
政府、老人、子女责任均摊
不知道
第二部分 日常生活设施
*

您平均一周去菜市场____________ 次？（如回答0次，跳过B2）

B2.您最常去的菜市场距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B3 您平均一周去超市______次？（如回答0次，跳过B4）

B4.您最常去的超市距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B5. 您平均一周去公园______次？（如回答0次，跳过B6）

B6.您最常去的公园距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*
B7. 您平均一周去广场________次？（如回答0次，跳过B8）
B8.您最常去的广场距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B9. 您平均一周去老年活动中心_____ 次？（如回答0次，跳过B10）

B10.您最常去的老年活动中心距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B11. 您平均一周去社区食堂____ 次？（如回答0次，跳过B12）

B12.您最常去的社区食堂距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B13. 您平均一周去公交站/地铁站_____次？（如回答0次，跳过B14）

B14.您最常去的公交站/地铁站距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B15. 您平均一个月去诊所（社区卫生服务中心/私人诊所）____次？（如回答0次，跳过B16）

B16.您最常去的诊所距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B17. 您平均一个月去药店_____ 次？（如回答0次，跳过B18）

B18.您最常去的药店距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*
B19. 您平均一个月去银行____ 次？（如回答0次，跳过B20）
B20.您最常去的银行距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B21. 您平均一个月去日间照料中心_____ 次？（如回答0次，跳过B22）

B22.您最常去的日间照料中心距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*

B23. 您平均一年去医院______  次？（如回答0次，跳过B24）

B24.您最常去的医院距离家里有多远
步行5分钟内
步行6-15分钟
步行16-30分钟
步行31分钟以上
*
B261a.您所在的社区是否有助餐服务（社区食堂/送餐）
有
无
不知道
*
B261b.您或家人是否需要助餐（社区食堂/送餐）服务
需要
不需要
*
B262a.您所在社区是否有助洁服务（上门家务）
有
无
不知道
*
B262b.您或家人是否需要有助洁服务（上门家务）
需要
不需要
*
B263a.您所在社区是否有助医服务（陪同看病/上门诊疗）
有
无
不知道
*
B263b.您或家人是否需要助医服务（陪同看病/上门诊疗）
需要
不需要
*
B264a.您所在社区是否有日间照料服务
有
无
不知道
*
B264b.您和家人是否需要日间照料服务
需要
不需要
*
B265a.您所在社区是否有文化娱乐活动
有
无
不知道
*
B265b.您或家人是否需要文化娱乐活动
需要
不需要
*
B266a.您所在社区是否有精神慰藉服务（上门探访/心理关怀）
有
无
不知道
*
B266b.您和家人是否需要精神慰藉服务
需要
不需要
*
B267a.您所在社区是否有紧急呼叫/安全监护服务
有
无
不知道
*
B267b.您或家人是否需要此紧急呼叫/安全监护服务
需要
不需要
*
C1 您是否上网（用智能手机或电脑）
是
否
*
C51.您在线下进行以下活动的频率
几乎每天每周1-2次每月1-2次1年几次几乎没有
买菜/购物
买菜/购物
看病/买药
看病/买药
金融/办事（缴费、汇款、办证）
金融/办事（缴费、汇款、办证）
社交联系（与亲人、朋友见面）
社交联系（与亲人、朋友见面）
娱乐休闲（看戏、打牌、下棋、麻将等）
娱乐休闲（看戏、打牌、下棋、麻将等）
学习充电（学知识、学技能、参加培训）
学习充电（学知识、学技能、参加培训）
接送孙子女（接送孩子上下学、兴趣班）
接送孙子女（接送孩子上下学、兴趣班）
体育锻炼（散步、广场舞、健身）
体育锻炼（散步、广场舞、健身）
参加社区活动
参加社区活动
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