职工医保门诊共济政策认知与实施情况调查问卷

1.您的性别

男

女

2.您的出生日期:年月*

3.您的居住地:*

4.您的职工医保参保地:

6.您是否退（离）休:

是

否

8.您目前的参保类型（可多选）:【多选题】

城镇职工基本医疗保险

企业补充医疗保险

政府指导的商业医疗保险（如“宁惠保”“苏惠保”）

商业公司的商业医疗保险（如中国人寿等商保公司的商保产品）

9.您目前每月的收入为:

注：在职人员请填写每月的到手收入（扣除社保和个税后的实发金额，不含年终绩效）;离退休人员请填写每月领取的养老金（如退休后仍有返聘、兼职、打工等收入，请将养老金与相关劳动收入合并计算）。

10.包括您本人在内，目前跟您住在一起的家庭成员一共人*

11.您与同住家庭成员每月的到手总收入为:

14.您的婚姻状况:

未婚

已婚

丧偶

离婚

15.您的户口类型

城镇

农村

16.您知道城镇职工医保包括【统筹基金账户】和【个人账户】

是

否

19.请评价您对【城镇职工医保门诊共济政策】的具体了解程度

了解	不了解
筹资政策：政策实施后，单位缴纳的医保费用不再划入【个人账户】，这意味着我【个人账户】进账的钱会减少。
了解不了解
待遇政策（大共济）：政策实施后，我可以使用【统筹基金账户】报销我本人在定点医疗机构发生的、符合报销范围的普通门诊费用。
了解不了解
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】支付我的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医和零售药店发生的由个人负担的医疗费用。
了解不了解
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】为我的配偶、父母、子女缴纳参加城乡居民基本医疗保险的参保费用。
了解不了解
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】为我本人及我的配偶、父母、子女购买政府引导支持的商业健康补充医疗保险。
了解不了解

20.您主要通过哪些渠道了解【城镇职工医保门诊共济政策】?（可多选）【多选题】

传统媒体，譬如电视、广播、报纸、杂志、政务网站

新媒体，譬如微信、微博、抖音、快手

线下场景传播，譬如线下传单、海报、宣讲、培训等

人际传播，譬如亲朋好友告知

其他

21. 您本人是否享受过【大共济】?

是

否

22. 您是否使用过【家庭共济】?【多选题】

我支付过共济对象的医疗费用

我支付过共济对象的参保费用

我使用过个人账户余额为共济对象购买政府引导支持的商业健康补充医疗保险（如“宁惠保”）

未使用过

23.您没有使用过【大共济】的原因包括（可多选）【多选题】

我发生的费用未达年度起付线

平时很少去门诊看病

报销范围有限，我发生的费用不符合报销条件

我不知道有这项政策

其他

24.您没有使用过【家庭共济】的原因包括（可多选）【多选题】

我的配偶、父母、子女未参加基本医疗保险，不具备共济资格

我与配偶、父母、子女的参保地在不同省份，尚未开放跨省共济

家庭共济的线上/线下绑定操作过于繁琐

我的配偶、父母、子女的医保个人账户余额充足，无共济需求

本人医保个人账户余额有限，仅能满足自身需求

其他原因

26.请评价【城镇职工医保门诊共济政策】的实施效果：

非常不认同	不太认同	一般	比较认同	非常认同
实施该政策，减轻了我本人的医疗费用负担。
非常不认同不太认同一般比较认同非常认同
实施该政策，减轻了我家人的医疗费用负担。
非常不认同不太认同一般比较认同非常认同
实施该政策，增加了我本人的门诊就医次数。
非常不认同不太认同一般比较认同非常认同
实施该政策，增加了我家人的门诊就医次数。
非常不认同不太认同一般比较认同非常认同
实施该政策后，门诊保障水平提升所带来的收益，无法弥补【个人账户】资金划入减少所来带的损失，这让我感觉自身抵御疾病风险的能力有所下降。
非常不认同不太认同一般比较认同非常认同

27.您认为职工医保门诊共济政策在哪些方面最需要改进？