24小时膳食回顾调查问卷（食品中山梨酸及其钾盐暴露评估专用）

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1.
1. 您的性别是？
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的出生年份是？
A. 2010年及以后
B. 2000—2009年
C. 1990—1999年
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3.
3. 您的身高和体重分别是？
4.
说明：请在问卷星中设置两个填空项：身高cm，体重kg*
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5.
您的职业类别是？
A. 学生
B. 企事业单位职员
C. 个体经营者
D. 自由职业者
E. 退休人员
F. 军人/警察
G. 其他
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6.
您的受教育程度是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/技校
D. 大专
E. 本科
F. 硕士及以上
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7.
您家庭（含同住人）的平均月收入大约是？
A. 3000元以下
B. 3000—5000元
C. 5001—8000元
D. 8001—12000元
E. 12001—20000元
F. 20001元以上
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8.
您目前是否属于以下特殊人群？（可多选）【多选题】
A. 孕妇
B. 哺乳期妇女
C. 0—3岁婴幼儿（由家长代填）
D. 3—6岁儿童（由家长代填）
E. 6—11岁儿童（由家长代填）
F. 12—17岁青少年（由家长代填）
G. 以上均不是
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9.
您是否有食物过敏史？
A. 有，过敏食物为
B. 没有
C. 不清楚
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10.
昨天早餐您吃了哪些食物？（可多选）【多选题】
A. 馒头/花卷/包子/饺子/馄饨/面条等面制品
B. 油条/油饼/煎饼/烙饼等油炸面点
C. 鸡蛋（煮/煎/蒸/炒）
D. 牛奶/豆浆/酸奶
E. 面包/蛋糕/饼干等烘焙食品
F. 粥/杂粮粥/八宝粥
G. 水果/果汁/果酱
H. 火腿肠/腊肉/卤肉等肉制品
I. 豆腐干/豆干/素鸡等豆制品
J. 咸菜/酱菜/泡菜等腌渍蔬菜
K. 冲调饮品（芝麻糊/藕粉/麦片/膏方等）
L. 饮料（瓶装水/茶饮料/果汁饮料等）
M. 其他____（请注明名称）
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11.
 昨天早餐大约吃了多少？
A. 很少，基本没吃什么
B. 少量，约100—200g
C. 中等，约200—400g
D. 较多，约400—600g
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12.
昨天午餐您吃了哪些食物？（可多选）【多选题】
A. 米饭/馒头/面条/烙饼等主食
B. 猪肉/牛肉/羊肉/鸡肉/鸭肉等畜禽肉
C. 鱼/虾/蟹/贝类等水产品
D. 鸡蛋
E. 火腿肠/腊肠/卤牛肉/酱牛肉/肉松/肉干等加工肉制品
F. 豆腐/豆腐干/豆腐皮/腐竹/素肉等豆制品
G. 咸菜/酱菜/泡菜/腌雪菜等腌渍蔬菜
H. 蔬菜（炒/蒸/凉拌等）
I. 汤类（紫菜蛋花汤/酸辣汤等）
J. 饮料/果汁/碳酸饮料/茶饮料等
K. 糕点/面包/饼干等
L. 调味品（酱油/醋/辣酱/豆瓣酱等）
M. 其他____（请注明名称）
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13.
昨天午餐大约吃了多少？
A. 很少，基本没吃什么
B. 少量，约100—200g
C. 中等，约200—400g
D. 较多，约400—600g
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14.
昨天晚餐您吃了哪些食物？（可多选）【多选题】
A. 米饭/馒头/面条/烙饼等主食
B. 猪肉/牛肉/羊肉/鸡肉/鸭肉等畜禽肉
C. 鱼/虾/蟹/贝类等水产品
D. 鸡蛋
E. 火腿肠/腊肠/卤牛肉/酱牛肉/肉松/肉干等加工肉制品
F. 豆腐/豆腐干/豆腐皮/腐竹/素肉等豆制品
G. 咸菜/酱菜/泡菜/腌雪菜等腌渍蔬菜
H. 蔬菜（炒/蒸/凉拌等）
I. 汤类
J. 饮料/果汁/碳酸饮料/茶饮料等
K. 糕点/面包/饼干等
L. 调味品（酱油/醋/辣酱/豆瓣酱等）
M. 其他____（请注明名称）
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15.
昨天晚餐大约吃了多少？
A. 很少，基本没吃什么
B. 少量，约100—200g
C. 中等，约200—400g
D. 较多，约400—600g
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16.
 在这24小时内，您还吃了哪些零食或饮用了哪些饮品？（可多选）【多选题】
A. 水果（苹果/香蕉/橘子/西瓜等）
B. 坚果/炒货（花生/瓜子/开心果等）
C. 糖果/巧克力/蜜饯/果脯
D. 糕点/面包/蛋糕/饼干/蛋挞
E. 火腿肠/卤蛋/豆干/肉脯等即食食品
F. 速冻食品（速冻饺子/汤圆/速冻糕点等）
G. 冲调饮品（藕粉/芝麻糊/蛋白粉/膏方等）
H. 饮料（碳酸饮料/果汁饮料/茶饮料/功能饮料/瓶装水等）
I. 乳制品（酸奶/牛奶/乳饮料等）
J. 调味品直接食用（酱油/醋/蚝油/番茄酱等）
K. 酒类
L. 其他____（请注明名称和大致数量）
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17.
 在这24小时内，您大约吃了多少次零食/加餐？
A. 没有吃零食
B. 1次
C. 2次
D. 3次
E. 4次及以上
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18.
 您平均每周吃几次豆制品（豆腐、豆腐干、豆腐皮、腐竹、素鸡、豆干等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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19.
19. 您平均每周吃几次肉制品/熟肉制品（火腿肠、腊肠、卤牛肉、酱牛肉、肉松、肉干、培根、午餐肉等）？
A. 不吃
B. 约50g（1两）
C. 约100g（2两）
D. 约150g（3两）
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20.
您平均每周吃几次肉制品/熟肉制品（火腿肠、腊肠、卤牛肉、酱牛肉、肉松、肉干、培根、午餐肉等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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21.
 每次吃肉制品/熟肉制品大约多少？
A. 不吃
B. 约50g（1两）
C. 约100g（2两）
D. 约150g（3两）
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22.
 您平均每周吃几次糕点/面包/蛋糕/饼干等烘焙食品？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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23.
 每次吃糕点/面包大约多少？
A. 不吃
B. 约50g（1两）
C. 约100g（2两）
D. 约150g（3两）
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24.
您平均每周喝几次饮料/果汁/碳酸饮料/茶饮料等瓶装饮品？
A. 从不喝
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天喝
F. 不确定
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25.
每次喝饮料大约多少？
A. 不喝
B. 约100ml（半瓶）
C. 约200—300ml（1瓶）
D. 约500ml（1大瓶）
E. 约1000ml（2大瓶）及以上
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26.
您平均每周吃几次方便食品/冲调制品（藕粉、芝麻糊、麦片、膏方等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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27.
27. 您平均每周吃几次速冻食品（速冻饺子、汤圆、速冻糕点、速冻面点等）？
A. 不吃
B. 约30g（1小袋）
C. 约50g（1大袋）
D. 约100g
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28.
您平均每周吃几次速冻食品（速冻饺子、汤圆、速冻糕点、速冻面点等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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29.
每次吃速冻食品大约多少？
A. 不吃
B. 约50g（几颗）
C. 约100g（半包）
D. 约200g（1包）
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30.
 您平均每周吃几次蔬菜制品（酱腌菜、泡菜、咸菜、腌雪菜、橄榄菜等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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31.
 每次吃蔬菜制品大约多少？
A. 不吃
B. 约20g（1小碟）
C. 约50g（1中碟）
D. 约100g（1大碟）
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32.
 您平均每周吃几次调味品（酱油、醋、蚝油、番茄酱、辣酱、豆瓣酱等）？
A. 从不吃
B. 每周1—2次
C. 每周3—4次
D. 每周5—6次
E. 每天吃
F. 不确定
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33.
每次吃调味品大约多少？
A. 不吃
B. 约5ml（1小勺）
C. 约10ml（2小勺）
D. 约20ml（1大勺）
E. 约50ml及以上
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34.
 您平时是否有服用膳食补充剂/保健品的习惯？
A. 没有
B. 偶尔服用
C. 经常服用
D. 不确定
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35.
 您最近是否有在节食或控制饮食？
A. 没有
B. 偶尔控制
C. 严格节食中
D. 孕期/哺乳期特殊饮食
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36.
 您是否记得昨天吃的食物中是否有以下品牌或产品？（可多选）【多选题】
A. 有，品牌/产品名称为
B. 不记得了
C. 没有特别注意
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37.
您通常在哪里用餐？
A. 主要在家吃
B. 主要在单位/学校食堂吃
C. 主要在餐馆/外卖吃
D. 以上各占约三分之一
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38.
 其他需要补充的信息（如昨天吃了什么特别的食物、是否有外出就餐等）：
问卷星提供技术支持
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