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3.13
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1.
姓名
*
2.
诊疗卡号
3.
性别
男
女
4.
年龄
5.
身高（cm）
6.
体重（kg）
7.
您的BIM
8.
腰围（cm）
9.
臀围（cm）
10.
您的腰臀比
*
11.
过去三个月内，您是否经常出现以下症状？
【多选题】
腹痛
腹胀
腹泻
便秘
恶心
呕吐
无
*
12.
您是否患有以下疾病？
【多选题】
肠易激综合征（IBS）
功能性消化不良
糖尿病
高血压
高血脂
其他
无
*
13.
请注明其他疾病名称
*
14.
您是否有便秘的症状？
是(每周排便≤2次，且需要用力)
否
*
15.
您每周食用高FODMAP饮食的频率？
从不
1-2次
3-6次
每天
*
16.
您是否经常食用以下食物？
【多选题】
小麦
豆类
乳制品
高糖水果
无
*
17.
您是否使用PPI（质子泵抑制剂）超过1个月？
是
否
*
18.
请注明PPI药物名称和使用时间
*
19.
您近4周内是否使用过抗菌药物？
是
否
*
20.
请注明抗菌药物名称和使用时间
*
21.
您是否有过消化道手术史？
是
否
*
22.
请注明消化道手术类型和时间
*
23.
您平均每周运动次数
0
1
2
3
4
5
6
7
*
24.
每次运动时长（分钟/次）
*
25.
您每晚平均睡眠时间（小时）
*
26.
总的来说，您最近的精神压力程度如何？
没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
*
27.
您感觉自己有足够的精力应对日常事务吗？
严重不足
偶有不足
精力正常
精力旺盛
*
28.
您是否经常感到焦虑或不安？
没有焦虑
轻度焦虑
中度焦虑
重度焦虑
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