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新生入学前全面情况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：您好！我是孩子即将入读班级的班主任（女）。为了更好地陪伴您的孩子在专门学校度过这段时光，帮助她改正不良行为、重建自信、健康成长，我需要全面了解她过去的生活、学习和身心状况。您的真实反馈是我们制定个性化教育方案的基础，也是保护孩子在校安全的重要保障。本问卷所有信息仅由班主任、心理老师和校医查阅，严格保密，请您放心填写。
1.
姓名
2.
性别
女
3.
出生年月日（公历）
4.
周岁年龄
填写问卷时的实际年龄
5.
身份证号码
用于学籍查询及档案建立，请务必准确填写
6.
父亲电话
7.
父亲微信同号？
是
否
8.
母亲电话
9.
母亲微信同号？
是
否
10.
紧急联系人（非父母）
姓名
姓名
关系
关系
电话
电话
11.
家庭现居住地
姓名：
姓名：
所在地区：
所在地区：
街道地址:
街道地址:
邮政编码:
邮政编码:
手机或固话：
手机或固话：
12.
孩子主要由谁抚养长大？
【多选题】
亲生父母
单亲（父亲）
单亲（母亲）
祖父母/外祖父母
其他亲戚
寄养家庭
13.
父母婚姻状况
原生家庭，关系和睦
原生家庭，经常争吵/冷战
离异（跟随父亲）
离异（跟随母亲）
再组家庭
其他
14.
父母工作所在地
双方均在本地
父亲在外地
母亲在外地
双方均在外地
15.
家庭经济状况
良好
一般
困难
特别困难（如享受低保等）
16.
家庭监护情况
【多选题】
父母工作忙，无暇顾及
老人隔代抚养，力不从心
有专人陪读/家长待业，有充足时间配合学校
家庭离学校远，探视困难
17.
孩子在家表现
【多选题】
懂事听话，能做家务
脾气暴躁，容易顶撞长辈
沉迷手机/网络游戏
经常夜不归宿
花钱大手大脚，索要无度
与家人沟通极少
有离家出走经历
表现正常，无特殊问题
其他
18.
请说明其他表现
19.
家庭需要补充的情况（如近期家庭变故、家族遗传病史、家庭成员吸毒/犯罪史等）
20.
原学校名称
21.
原就读年级与班级
如：九年级2班
22.
原班主任姓名
23.
原班主任联系电话
24.
在校期间表现
【多选题】
尊敬师长，团结同学
性格孤僻，不合群
经常迟到早退旷课
上课睡觉/扰乱课堂秩序
打架斗殴
抽烟喝酒
早恋现象严重
顶撞老师
无严重违纪，仅成绩差
表现良好，无不良记录
其他
25.
请说明其他表现
26.
学习成绩在班级处于
优秀（前20%）
中等（20%-60%）
落后（60%以后）
完全不学，基本倒数
27.
兴趣爱好与个人特长
【多选题】
体育运动
绘画/书法
音乐/乐器
电竞游戏
手工制作
阅读/写作
无任何爱好
其他
28.
请注明体育运动项目
29.
请注明音乐/乐器
30.
请说明其他爱好
31.
具体存在的不良行为
【多选题】
吸烟、饮酒
多次旷课、逃学
与社会上具有不良习性的人交往
打架斗殴、欺凌同学
沉迷网络（游戏/短视频）导致严重影响作息
偷窃、故意毁坏财物
夜不归宿
进入未成年人不宜进入的场所（如网吧、酒吧、KTV）
文身
接触或浏览不良网站、色情信息
网络赌博或带有赌博性质的游戏
其他
32.
请说明其他不良行为
33.
最严重的1-2项行为持续了多久？
近3个月内
持续半年左右
持续1-2年
已有3年以上
34.
行为发生的频率（针对最严重的行为）
偶尔发生（1个月1-2次）
经常发生（每周1次）
频繁发生（每周多次/几乎每天）
35.
导致孩子出现这些问题的主要原因
【多选题】
结交了不良朋友
沉迷手机/网络
家长管教方式不当（过于溺爱/过于严厉）
父母离异或家庭不和
在校被老师或同学排斥
孩子自身叛逆，听不进劝
心理问题（如抑郁、焦虑等）
其他
36.
请说明其他原因
37.
孩子是否曾因违法行为被公安机关处理过
从未
有过
38.
请简述处理情况
39.
情绪状态（近半年内）
稳定
易怒暴躁
情绪低落
过度焦虑
敏感多疑
40.
自伤自杀风险评估
从未有过此类想法或行为
曾口头表达过“不想活了”“想死”
曾有过自残行为（如割手、撞墙、烫伤等）
曾有过自杀未遂行为
目前仍有此类想法
41.
攻击与暴力倾向评估
无攻击行为
仅限于语言攻击（辱骂、威胁）
对家人有肢体攻击
对同学/外人有肢体攻击
曾使用工具（器械）攻击他人
42.
专业心理援助史
从未接受过心理辅导或治疗
在学校接受过心理老师辅导
在社会机构/医院接受过心理咨询
曾住院接受心理/精神科治疗
43.
既往重大病史
【多选题】
无重大疾病史
头部外伤/脑震荡史
癫痫/羊癫疯
心脏病/先天性心脏疾病
糖尿病
哮喘/严重呼吸系统疾病
肝炎/结核等传染病
其他严重疾病
44.
请说明头部外伤/脑震荡史时间
45.
癫痫/羊癫疯是否确诊
是
否
46.
癫痫/羊癫疯是否服药
是
否
47.
请说明其他严重疾病
48.
目前是否在服用药物？
否
是
49.
药名、服用剂量、原因
50.
过敏史
无
有
51.
对什么过敏（如药物、食物、花粉等）
52.
是否曾被医疗机构诊断心理/精神疾病？
否
是
53.
诊断名称及目前是否治疗
54.
睡眠状况
正常
入睡困难/失眠
噩梦多/惊醒
嗜睡/叫不醒
55.
饮食状况
正常
食欲不振/挑食
暴饮暴食
有厌食/催吐行为
56.
孩子生命中最重要的人是谁？
57.
为什么这个人对她重要？
58.
孩子平时对女性长辈（如妈妈、女老师）的态度如何？
尊重、信赖，愿意沟通
对妈妈（或主要女性监护人）特别叛逆
表面顺从，内心抵触
欺负温柔、好说话的女性
喜欢缠着女老师，过度依赖
警惕、回避，不愿亲近
其他
59.
请说明其他态度
60.
女生之间的交往情况
【多选题】
有1-2个关系紧密的闺蜜
朋友多，人缘好
容易卷入女生间的小团体、排挤他人
曾被同伴孤立、排挤或霸凌
经常因朋友关系情绪波动
比较独来独往，不太合群
其他
61.
请说明其他交往情况
62.
与异性交往情况
【多选题】
与异性正常、适度交往
早恋，且较投入
同时与多人保持暧昧关系
曾在社交媒体上发布过暴露或不雅照片/视频
在异性关系上缺乏自我保护意识
对异性有过度警惕/恐惧心理
其他
63.
请说明其他异性交往情况
64.
生理期情况
【多选题】
规律正常，能自我照料
痛经严重，需要药物或休息
情绪波动大（经期前后易怒/低落）
卫生习惯需督促
对生理变化感到困惑、羞耻
月经期间缺课/请假较多
其他
65.
请说明其他生理期情况
66.
身体意象与自尊
【多选题】
对自己的外貌、身材比较满意
经常抱怨自己胖/丑，想减肥
过度关注外表，花大量时间打扮
因外貌被嘲笑过
有节食、催吐等极端减肥行为
自信心不足，觉得自己不如别人
正常，无明显困扰
67.
孩子是否接受过基本的性教育（如身体界限、性侵犯防范）？
是，学校/家庭都有教
有一些了解
从未系统接受过
68.
孩子是否遭遇过任何形式的性骚扰或侵犯（包括网络言语）？
从未
曾遭遇过（如被猥亵、骚扰、网络色情信息骚扰等）
家长不确定/孩子未提过
69.
其他女生特有的困扰或需要老师特别关注的地方
70.
您希望孩子在专门学校达成的最主要目标
【请选择1
-
3项】
改正不良行为（如抽烟、打架、逃学）
改善心理健康，情绪稳定
提高学习成绩
掌握职业技能，以后有门手艺
修复亲子关系，愿意跟家里好好说话
学会遵守规矩，平安度过即可
其他
71.
请说明其他目标
72.
孩子对自己未来的打算（她的想法）
73.
您是否接受学校严格的管理制度（如限制使用手机、统一作息、必要的纪律约束等）？
完全接受并支持
基本接受
需要再了解
74.
如果孩子在校犯错，您希望老师如何处理？
严格处理，该罚就罚，我全力支持
先跟我沟通，我们一起教育
以说服教育为主，尽量别太严厉
看情况，听老师安排
75.
您是否愿意加入班级家委会，协助班主任做一些力所能及的工作？
非常愿意！我愿意出力
愿意，但平时较忙，只能线上支持
暂时不方便，但可以私下配合老师
不愿意
76.
您最擅长的是什么？（仅当愿意加入家委会时填写）
【多选题】
组织协调
摄影/做视频
文案/记录
手工/采购
其他
77.
请说明其他擅长
78.
您目前最大的困扰或最想对班主任说的话
79.
关于孩子照片/视频的拍摄与使用
【多选题】
同意在班级微信群/QQ群内分享（仅限本班家长可见，用于日常沟通）
同意在学校内部展示（如班级文化墙、校内宣传栏）
同意用于学校官方宣传（如学校公众号、视频号、招生简章等，会做适当打码处理）
仅同意拍摄记录，但不同意在任何平台发布（可由老师私发给您个人）
完全不同意拍摄孩子任何照片/视频
80.
如果同意拍摄，您是否有其他特别要求？
81.
本人承诺：以上填写内容真实有效。如因瞒报健康或行为信息导致在校发生意外，愿意承担相应责任
我已知晓并确认
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