一般资料问卷

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1.
1．性别：
①男
②女
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2.
2．年龄： ≥ 60岁
（>=60）
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3.
3．文化程度：
①小学及以下
②初中
③高中／中专
④大专
⑤本科及以上
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4.
4．婚姻状况：
①配偶健在
②丧偶
③离婚
④未婚
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5.
5．您退休前的职业：
①干部
②工人
③农民
④服务业人员
⑤其他
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6.
6．您的居住情况：
①单独居住
②与配偶居住
③与保姆一起居住
④与子女一起居住
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7.
7．家庭人均月收入：
①500元以下
②500~1000元
③1000~2000元
④2000元以上
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8.
8．您认为您的健康状况是：
①非常好
②良好
③一般
④较差
⑤非常差
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9.
9．您长期(超过1个月)应用的药物种类有几种
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10.
10．您现在每天需服用药物的次数是几次
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11.
11．您在用药过程中是否出现过用药不良反应：
①是
②否
③不确定
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12.
12.无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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13.
13.用药之前是否会阅读药品说明书?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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14.
14.您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药?
①从不
②偶尔
⑤经常
④总是
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15.
15.您能否每天按照医生要求的次数用药?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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16.
16.您能否每天按照医生规定的服药时间用药?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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17.
17.您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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18.
18.您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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19.
19.您是否用错过药物的种类或剂量?
①从不
②偶尔
③经常
④总是
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20.
20.您能否定期检测血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效?
①从不
②偶尔
⑧经常
④总是
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21.
21.您家中是否有专门存放药品的药箱(或专柜)?
①是
②否
⑧不确定
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22.
22.您是否会分开存放内服和外用药品?
①是
②否
③不确定
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23.
23.您是否会定期检查药品的有效期和质量?
①是
②否
③不确定
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24.
24.您是否会丢弃过期或变质的药品?
①是
②否
⑧不确定
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