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2025年基线信息报告表第二部分第二版
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一、医院及置管人员信息
*
1.医院具体名称（请填写全称）:
*
2.置管人员姓名:
二、患者一般人口学资料
*
3.患者姓名（与身份证信息一致）:
*
4.性别:（）
女
男
*
5.年龄:_________岁
*
6.住院号:
三、患者基础状态
*
7.置管侧肢体的皮肤情况:（）
【多选题】
正常
潮湿
上臂淤血
烧伤
干燥
肿胀
皮疹
其他异常情况
*
*
8.患者是否存在以下情况:（）
【多选题】
无
肌强直
存在不自主运动/震颤/抽动
肢体偏瘫
具体偏瘫肢体
四、患者既往史
*
9.既往血栓史:（）
是
血栓部位与静脉（不清楚时可填写“不详”）
否
*
10.既往置管史:（）
无
有
不详(根据病情推论患者应有置管史，但患者主诉没有)
*
11.既往置入的导管类型:（）
【多选题】
PICC
CVC
输液港
中线导管
迷你中线导管
其他
*
*
12.既往PICC留置部位:（）
【多选题】
左上肢
右上肢
其他
*
*
13.既往PICC留置静脉:（）
【多选题】
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
*
14.既往PICC留置次数:________次
*
15.既往PICC留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
否
是
并发症名称
*
16.既往PICC拔管原因:（）
【多选题】
未拔管
治疗结束拔管
导管留置时间过长拔管
发生导管相关性并发症拔管
具体名称
其他
*
*
17.既往CVC留置部位:（）
【多选题】
左侧
右侧
*
18.既往CVC留置静脉:（）
【多选题】
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
其他
*
*
19.既往CVC留置次数:________次
*
20.既往CVC留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
否
是
并发症名称
*
21.既往CVC拔管原因:（）
【多选题】
未拔管
治疗结束拔管
导管留置时间过长拔管
发生导管相关性并发症拔管
具体名称
其他
*
22.既往输液港类型:（）
【多选题】
手臂港
胸壁港
*
23.既往植入时穿刺部位:（）
【多选题】
左侧
右侧
*
24.既往植入时穿刺静脉:（）
【多选题】
颈内静脉
锁骨下静脉
其他
*
*
25.既往植入时穿刺静脉:（）
【多选题】
贵要静脉
肱静脉
头静脉
其他
*
*
26.既往输液港留置次数:________次
*
27.既往输液港留置期间是否发生相关并发症:（）
否
是
并发症名称
*
28.既往输液港取出原因:（）
【多选题】
未取港
治疗结束取港
留置时间过长取港
发生相关并发症取港
具体名称
其他
*
29.既往中线导管留置部位:（）
【多选题】
左上肢
右上肢
其他
*
*
30.既往中线导管留置静脉:（）
【多选题】
贵要静脉
肱静脉
肘正中静脉
头静脉
其他
*
*
31.既往中线导管留置次数:________次
*
32.既往中线导管留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
否
是
并发症名称
*
33.既往中线导管拔管原因:（）
【多选题】
未拔管
治疗结束拔管
导管留置时间过长拔管
发生导管相关性并发症拔管
具体名称
其他
*
34.既往迷你中线导管留置部位:（）
【多选题】
左上肢
右上肢
其他
*
*
35.既往迷你中线导管留置静脉:（）
【多选题】
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
*
*
36.既往迷你中线导管留置次数：________次
*
37.既往迷你中线导管留置期间是否发生导管相关性并发症：（）
否
是
并发症名称
*
38.既往迷你中线导管拔管原因:（）
【多选题】
未拔管
治疗结束拔管
导管留置时间过长拔管
发生导管相关性并发症拔管
具体名称
*
其他
*
39.既往留置部位:（）
【多选题】
左上肢
右上肢
其他
*
*
40.既往留置静脉:（）
【多选题】
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
*
41.既往留置次数:________次
*
42.既往留置期间是否发生导管相关性并发症：（）
否
是
并发症名称
*
43.既往拔管原因:（）
【多选题】
未拔管
治疗结束拔管
导管留置时间过长拔管
发生导管相关性并发症拔管
具体名称
其他
*
*
44.置管时身上是否携带其他血管通路:（）
【多选题】
无
血滤导管
置管部位和血管
*
ECMO导管
置管部位和血管
*
动脉导管
置管部位和血管
*
迷你中线导管
置管部位和血管
*
中线导管
置管部位和血管
*
PICC
置管部位和血管
*
CVC
置管部位和血管
*
输液港
置管部位和血管
*
其他
*
五、置管过程信息
*
45.置管日期:
*
46.置管目的:（）
【多选题】
静脉穿刺困难
中长期静脉治疗需要
需输注刺激性/“外渗风险高”的药物（如化疗药、部分血管活性药）
需输入血制品
需输入肠外营养
需多药联合进行静脉治疗
其他
*
*
47.导管腔数:（）
单腔
双腔
三腔
*
48.导管结构:（）
尖端三向瓣膜式PICC
尖端前端开口式非耐高压PICC
Power PICC（不含solo）
Power solo PICC
*
49.预置入长度（从肘横纹开始测量）:__________cm
*
50.穿刺点至肘横纹长度：__________cm
*
51.导管外径/血管内径比:_________
*
52.首次穿刺部位:（）
左上肢
右上肢
其他
*
*
53.首次穿刺血管:（）
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
*
54.首次穿刺后是否送入导引导丝:（）
是
否
*
55.首次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
是
否
*
56.首次穿刺后是否送管:（）
是
否
*
57.首次穿刺后置管是否顺利:（）
顺利
不顺利
*
58.首次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
【多选题】
穿刺后无连续、通畅回血
穿刺针内凝血，堵塞针头
导引导丝送入不畅
导入鞘置入困难
送入有阻力、未送入血管内等
导管送入不畅
出现明显阻力、导管回弹、回撤导管时有紧缩感、导管送入长度不足7-8cm(即导管位于血管鞘内，未送入血管)
经超声探查发现导管异位于颈内静脉
若经超声探查发现导管异位于其他静脉，请填写具体异位静脉
导管送入顺畅但未出现P波/f波特征性变化
导管内支撑导丝撤出不畅
抽回血不畅
推注生理盐水不畅
*
59.首次穿刺后送管结局:（）
反复调管成功
调管失败并更改穿刺血管
留为中线导管
放弃此次置管
*
60.第二次穿刺部位:（）
左上肢
右上肢
其他
*
*
61.第二次穿刺血管:（）
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
62.第二次穿刺后是否送入导引导丝:（）
是
否
*
63.第二次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
是
否
*
64.第二次穿刺后是否送管:（）
是
否
*
65.第二次穿刺后置管是否顺利:（）
顺利
不顺利
*
66.第二次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
【多选题】
穿刺后无连续、通畅回血
穿刺针内凝血，堵塞针头
导引导丝送入不畅
导入鞘置入困难
送入有阻力、未送入血管内等
导管送入不畅
出现明显阻力、导管回弹、回撤导管时有紧缩感、导管送入长度不足7-8cm(即导管位于血管鞘内，未送入血管)
经超声探查发现导管异位于颈内静脉
若经超声探查发现导管异位于其他静脉，请填写具体异位静脉
导管送入顺畅但未出现P波/f波特征性变化
导管内支撑导丝撤出不畅
抽回血不畅
推注生理盐水不畅
*
67.第二次穿刺后送管结局:（）
反复调管成功
调管失败并更改穿刺血管
留为中线导管
放弃此次置管
*
68.第三次穿刺部位:（）
左上肢
右上肢
其他
*
*
69.第三次穿刺血管:（）
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
70.第三次穿刺后是否送入导引导丝:（）
是
否
*
71.第三次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
是
否
*
72.第三次穿刺后是否送管:（）
是
否
*
73.第三次穿刺后置管是否顺利:（）
顺利
不顺利
*
74.第三次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
【多选题】
穿刺后无连续、通畅回血
穿刺针内凝血，堵塞针头
导引导丝送入不畅
导入鞘置入困难
送入有阻力、未送入血管内等
导管送入不畅
出现明显阻力、导管回弹、回撤导管时有紧缩感、导管送入长度不足7-8cm(即导管位于血管鞘内，未送入血管)
经超声探查发现导管异位于颈内静脉
若经超声探查发现导管异位于其他静脉，请填写具体异位静脉
导管送入顺畅但未出现P波/f波特征性变化
导管内支撑导丝撤出不畅
抽回血不畅
推注生理盐水不畅
*
75.第三次穿刺后送管结局:（）
反复调管成功
调管失败并更改穿刺血管
留为中线导管
放弃此次置管
*
76.第四次穿刺部位:（）
左上肢
右上肢
其他
*
*
77.第四次穿刺血管:（）
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
78.第四次穿刺后是否送入导引导丝:（）
是
否
*
79.第四次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
是
否
*
80.第四次穿刺后是否送管:（）
是
否
*
81.第四次穿刺后置管是否顺利:（）
顺利
不顺利
*
82.第四次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
【多选题】
穿刺后无连续、通畅回血
穿刺针内凝血，堵塞针头
导引导丝送入不畅
导入鞘置入困难
送入有阻力、未送入血管内等
导管送入不畅
出现明显阻力、导管回弹、回撤导管时有紧缩感、导管送入长度不足7-8cm(即导管位于血管鞘内，未送入血管)
经超声探查发现导管异位于颈内静脉
若经超声探查发现导管异位于其他静脉，请填写具体异位静脉
导管送入顺畅但未出现P波/f波特征性变化
导管内支撑导丝撤出不畅
抽回血不畅
推注生理盐水不畅
*
83.第四次穿刺后送管结局:（）
反复调管成功
调管失败并更改穿刺血管
留为中线导管
放弃此次置管
*
84.第五次穿刺部位:（）
左上肢
右上肢
其他
*
*
85.第五次穿刺血管:（）
贵要静脉
肱静脉
头静脉
肘正中静脉
其他
具体静脉
*
86.第五次穿刺后是否送入导引导丝:（）
是
否
*
87.第五次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
是
否
*
88.第五次穿刺后是否送管:（）
是
否
*
89.第五次穿刺后置管是否顺利:（）
顺利
不顺利
*
90.第五次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
【多选题】
穿刺后无连续、通畅回血
穿刺针内凝血，堵塞针头
导引导丝送入不畅
导入鞘置入困难
送入有阻力、未送入血管内等
导管送入不畅
出现明显阻力、导管回弹、回撤导管时有紧缩感、导管送入长度不足7-8cm(即导管位于血管鞘内，未送入血管)
经超声探查发现导管异位于颈内静脉
若经超声探查发现导管异位于其他静脉，请填写具体异位静脉
导管送入顺畅但未出现P波/f波特征性变化
导管内支撑导丝撤出不畅
抽回血不畅
推注生理盐水不畅
*
91.第五次穿刺后送管结局:（）
反复调管成功
调管失败并更改穿刺血管
留为中线导管
放弃此次置管
*
92.患者能否按指令维持平卧位:（）
能
否
*
93.患者能够按指令维持手臂外展90°:（）
能
否
*
94.患者能否按指令完成头部转向动作:（）
能
否
*
95.初次送管时患者体位:（）
平卧位
半坐位
坐位
*
96.初次送管时患者手臂外展角度:（）
45°-90°
90°
90°-180°
*
97.送管成功时患者体位:（）
平卧位
半坐位
坐位
*
98.送管成功时患者手臂外展角度:（）
45°-90°
90°
90°-180°
*
99.置管过程中应用的技术手段包括:（）
【多选题】
心腔内电图定位技术
电磁导航定位技术
皮下隧道技术
其他
无
100隧道长度:
cm
*
101.皮肤出口部位至肘横纹长度:
cm
*
*
102.隧道建立方式:（）
一针式隧道
二针式隧道
*
103.隧道是否偏斜:（）
否
是
*
104.偏斜方向:（）
桡侧
尺侧
其他
*
105.本次置管穿刺次数:
次
*
106.本次置管送入导引导丝次数:
次
*
107.本次置管送入扩张器及导入鞘次数:
次
*
108.本次置管送管次数:
次
*
109.置管时间（从操作者完成手卫生并佩戴无菌手套开始至导管固定完成的全程无菌操作耗时）:
min
*
六、术中评价表
*
110.术中有无出现以下其他并发症:（）
【多选题】
血肿
主要表现:穿刺部位由于出血伴有明显隆起
神经损伤
主要表现:患者置管侧手臂出现异常的症状，如放射性疼痛、刺痛、灼痛、麻木或活动能力的改变
穿刺点渗液
①淋巴渗液:无色透明或黄色液体渗出,无特殊气味,患者无诉不适;
②导管损伤造成的渗液:用生理盐水冲管时渗液明显，颜色为无色液体状;
③纤维蛋白鞘包裹造成的渗液:用生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管后渗液不明显，同时伴或不伴有输液速度减慢
皮肤过敏
主要表现:穿刺点周围皮肤红肿、瘙痒、皮疹等
心律不齐
主要表现:心脏跳动不规则，心率过快或过慢，超过正常心率范围
其他
无
*
111.对于出现的并发症，具体的处理措施为:
评价对象得分
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2025年基线信息报告表第二部分第二版
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