MCI老年人健康状况调查表

一、基本信息

2.您的性别是

男

女

3.您的BMI是？

低体重：BMI ＜ 18.5

正常范围：18.5 ≤ BMI ＜ 24

超重：24 ≤ BMI ＜ 28

肥胖：BMI ≥ 28

5.您是否有阿尔兹海默病（痴呆）家族史

有

无

9.您有几个孩子

0个

1个

2个

3个及以上

10. 您的个人月收入是多少

1000元以下

1000~2999元

3000~4999元

5000元

11.您目前的收入来源主要是?

享受国家最低生活保障

退休金

过去的积蓄

儿女赡养费

13.是否吸烟

是

否

14.是否喝酒

是

否

16.您平时的运动锻炼频率是

每天

经常（≥3次/周）

偶尔（1~2次/周）

从不（<1次/周）

二、认知功能：

简易智力状态检查量表（MMSE）能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度。该量表包括以下7个方面:时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。被测试者需按照题目要求真实作答。

1.定向力:现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答

	正确	错误
现在是哪一年?
现在是哪一年?
现在是什么季节?
现在是什么季节?
现在是几月份?
现在是几月份?
今天是几号?
今天是几号?
今天是星期几?
今天是星期几?
这是什么城市(城市名)?
这是什么城市(城市名)?
这是什么区(城区名)?
这是什么区(城区名)?
这是什么街道?
这是什么街道?
这是第几层楼?
这是第几层楼?
这是什么地方?
这是什么地方?

2.即刻记忆:现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍（回答出的词语正确即可，顺序不要求）

	正确	错误
回答出“皮球”
回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“国旗”
回答出“树木”
回答出“树木”

3.注意力和计算力:每在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。

	正确	错误
100-7=93
100-7=93
93-7=86
93-7=86
86-7=79
86-7=79
79-7=72
79-7=72
72-7=65
72-7=65

4.延迟回忆:现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西（回答出的词语正确即可，顺序不要求）

	正确	错误
回答出“皮球”
回答出“皮球”
回答出“国旗”
回答出“国旗”
回答出“树木”
回答出“树木”

5.命名:请问这是什么?

	正确	错误
回答出“手表”（回答出“表”就算对）
回答出“手表”（回答出“表”就算对）
回答出“铅笔”（（回答出“笔”就算对）
回答出“铅笔”（（回答出“笔”就算对）

6.重复:请您跟我说说出“大家齐心协力拉紧绳”

正确

错误

7.阅读:请您念一念这句话，并按这句话的意思去做。“请您闭上您的眼睛”

正确

错误

8.三步指令:我给您一张纸，请您按我说的去做。第一步:患者右手拿起纸。第二步:将纸对折。第三步:将纸放在左腿上

都错

正确一步

正确两步

正确三步

9.表达:请您写一个完整的句子，如“我想吃饭”等（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思）

正确

错误

10.绘图:请您照着这个样子把它画下来

正确

错误

图片

二、认知功能：

MOCA 一种用于评估轻度认知功能异常的快速筛查工具，可评定不同的认知领域，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。总分30分，＜26分为轻度认知功能障碍。

1.交替连线测验

（请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线.从这里开始[指向数字(1)],从１连向甲,再连向２,并一直连下去，到这里结束［指向汉字（戊）］）

正确

错误

2.视结构技能-画立方体

（请您照着这幅图在空白处再画一遍，并尽可能精确）

正确

错误

3.视结构技能-画钟表（请您空白处画一个钟表,填上所有的数字并指示出11点10分）轮廓可判断为钟表1分；数字完整无多余1分；指针正确1分。

0个正确

1个正确

2个正确

3个正确

4.请你告诉我这个动物的名字

正确

错误

5. 请你告诉我这个动物的名字

正确

错误

6. 请你告诉我这个动物的名字

正确

错误

7.复述第一遍：面孔、天鹅绒、教堂、菊花、红色

正确

错误

8.复述第二遍：面孔、天鹅绒、教堂、菊花、红色

正确

错误

9.顺背（21854）（下面我说一些数字,您仔细听，当我说完时您就跟着照样背出来）

正确

错误

10.倒背（742）（下面我再说一些数字，您仔细听，但是当我说完时您必须按照原数倒着背出来）

正确

错误

11.警觉性（52139411806215194511141905112。读出上述数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分）

正确

错误

13.重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。（现在我要对您说一句话，我说完后请您把我说的话尽可能原原本本的重复出来）

正确

错误

14.重复：狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。（现在我再说另一句话，我说完后请您也把它尽可能原原本本的重复出来）

正确

错误

15.流畅性-1分钟尽可能多说动物的名字。（请您尽可能快、尽可能多地说出您所知道的动物的名称。时间是1分钟，请您想一想，准备好了吗？开始。）

加1分（N大于等于11个名称）

加0分（N小于11个名称）

16.抽象

词语相似性：火车和自行车（1分）

词语相似性：手表和尺子（1分）

正确0项

正确1项

正确2项

17.延迟回忆：“之前我给你读了几个词并让你记住，现在请你尽可能多地告诉我你能想起的词语（面孔、天鹅绒、教堂、菊花、红色）

18.定向
指导语：“告诉我现在是哪年（1分），哪月（1分），哪日（1分），星期几（1分），我们现在在哪个地方（1分）？

19.附加分

加1分（文化程度小于12年）

加0分（文化程度大于等于12年）

三、自我效能

一般自我效能感量表

以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况（实际感受）选择，答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

	完全不正确	有点正确	很多正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决难题的。
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决难题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取的我想要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取的我想要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能够有效地应对任何突如其来的事情。
4.我自信能够有效地应对任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能够解决大多数的难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能够解决大多数的难题。
7.我能冷静的面对难题，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静的面对难题，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论在我身上发生什么事，我都能应付自如。
10.无论在我身上发生什么事，我都能应付自如。

运动/锻炼自我效能感量表依据以下的题目，请估计您能参与规律锻炼的自信程度。每个问题下面有一个划分了10个刻度，请逐条点击到您认为适当的位置，越靠1表明越没有信心，越靠近10表明越有信心。

	毫无信心	极度缺乏信心	很没信心	较没信心	信心不足	略有信心	有一定信心	信心较强	很有信心	极度有信心
1.如果天气使您感到到困惑的时候。
1.如果天气使您感到到困惑的时候。										
2.如果您对该运动没有兴趣的时候。
2.如果您对该运动没有兴趣的时候。										
3.如果运动时会感觉疼痛的时候。
3.如果运动时会感觉疼痛的时候。										
4.如果您一个人运动、没有人作伴的时候。
4.如果您一个人运动、没有人作伴的时候。										
5.如果您觉得没有感受到运动的乐趣的时候。
5.如果您觉得没有感受到运动的乐趣的时候。										
6.如果您忙于其他事情的时候。
6.如果您忙于其他事情的时候。										
7.如果您觉得疲倦的时候。
7.如果您觉得疲倦的时候。										
8.如果您觉得有压力的时候。
8.如果您觉得有压力的时候。										
9.如果您觉得心情郁卒(忧郁) 的时候。
9.如果您觉得心情郁卒(忧郁) 的时候。										

四、简易疾病感知问卷 (BIPQ)

请滑动到标度的某个数字，以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。

1.您的疾病对您生活的影响有多大?

毫无影响

严重影响生活

2.您认为您的疾病将持续多长时间?

很短时间

永远

4.您认为您接受的治疗 (药物等) 能在多大程度上对疾病有所帮助?

毫无帮助

极其有帮助

3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?

绝对不能控制

极大的控制力

5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?

毫无症状

许多严重症状

6.您有多关切您的疾病?

毫不关切

极其关切

7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?

毫不了解

很清楚地了解

8.疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )

毫无情绪上的影响

情绪上极其受影响