小赤坎村老年人生活状况与养老服务需求调查问卷

尊敬的老人家/村民朋友:
您好！我们正在进行一项关于小赤坎村养老情况的调研。目的是了解小赤坎村老年人的生活现状、需求和遇到的困难，以便为改善养老服务和政策提供参考。您的宝贵意见对我们非常重要！
本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。请您根据自身实际情况放心作答。完成问卷大约需要 15-20 分钟。感谢您的理解、支持与参与！
一、基本信息
*
1.您的性别是?
60-64
65-69
70-74
75-79
80以上
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2. 您的性别?
男
女
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3. 您的文化程度 ?
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大学/大专
研究生及以上
*
4.目前的婚姻状况?
未婚
已婚（配偶健在）
已婚（配偶已故）
离婚
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5.目前的居住情况?
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
仅与其他亲属同住
居住在养老院/养老机构
其他（请注明）
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6.您的主要的经济来源?
子女赡养
退休金/养老金
政府低保/特困补贴
个人储蓄
土地/农作物收入
务工收入（如返聘、零工）
其他亲属资助
其他（请注明）
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7.您每个月的收入?
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
不清楚
*
8.您的月收入是否能满足生活花销?
完全能满足，有剩余
基本能满足，无剩余
勉强满足，偶尔不够
不能满足，经常不够
二、养老现状及需求
*
9.您目前的身体健康状况?
非常好，无明显疾病
较好，有轻微慢性病（如高血压、糖尿病，不影响日常生活）
一般，有多种慢性病，需定期服药
较差，部分日常活动需他人协助
很差，大部分日常活动依赖他人
*
10.您目前生活是否需要他人帮助完成以下活动?
穿衣、洗漱
吃饭、喝水
上下床、行走
如厕、洗澡
购物、取药
就医、体检
缴纳水电费等日常事务
其他（请注明）
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11.您目前的养老方式是?
居家养老（由子女/亲属照料）
居家养老（自我照料）
社区养老（依托村/社区服务）
机构养老（养老院、护理院等）
互助养老（与其他老人互相照料）
其他（请注明）
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12.您最理想的养老方式是?
居家养老（由子女/亲属照料）
居家养老（由专业人员上门照料）
社区养老（白天在社区活动，晚上回家）
机构养老（专业机构全照料）
候鸟式养老（随季节更换居住地点）
其他（请注明）
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13.您需要何种生活照料（可多选）?【多选题】
上门打扫卫生
衣物清洗
协助洗澡、理发
协助购物、取药
陪同出行（如就医、散步）
夜间陪护
其他（请注明）
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14.您需要什么餐饮服务（可多选）?【多选题】
上门送餐（热食）
食堂就餐（村内定点）
助餐点自取（可加热）
特殊饮食定制（如低糖、软食）
食材代购
其他（请注明）
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15.您需要什么医疗服务（可多选）?【多选题】
定期体检
上门问诊、巡诊
慢性病管理（如血压/血糖监测）
药品代购、送药上门
紧急医疗救援（如急救车）
健康知识讲座
康复护理（如按摩、理疗）
其他（请注明）
*
16.您需要什么关怀服务（可多选）?【多选题】
日常电话问候
上门探访聊天
心理疏导（情绪安慰）
节日慰问（如生日、节日礼品）
法律咨询（如财产、赡养问题）
家庭矛盾调解
其他（请注明）
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17.您需要什么文娱活动（可多选）?【多选题】
棋牌类活动（麻将、象棋等）
文艺表演（戏曲、歌舞等）
手工制作（剪纸、编织等）
体育锻炼（太极、广场舞等）
书画摄影
老年学堂（识字、智能手机教学）
集体出游（短途）
其他（请注明）
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18.您需要什么适老化改造（可多选）?【多选题】
卫生间扶手、防滑垫
卧室床边护栏
门口坡道（方便轮椅/拐杖）
室内照明改造（增亮、感应灯）
地面防滑处理
厨房适老化操作台（降低高度）
紧急呼叫按钮（连接亲属/村委会）
其他（请注明）
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19.您需要什么养老产品/服务（可多选）【多选题】
助行器、轮椅
老花镜、助听器
智能手环（心率/定位监测）
防走失报警器
老年手机（简易操作）
长期护理保险服务
养老理财咨询
其他（请注明）
*
20.您是否了解/使用过政府的养老政策/补贴
了解且使用过（如高龄补贴、护理补贴）
了解但未使用过
听说过但不了解具体内容
完全不了解
*
21.当您需要帮助时一般向谁求助（多选）【多选题】
配偶
子女
孙辈
其他亲属（如兄弟姐妹）
邻居
村委会/村干部
社工/志愿者
养老机构工作人员
其他（请注明）
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22.您对村里目前的养老服务是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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23.您认为村里最需要增加的养老服务是什么【多选题】
医疗类（如卫生站升级、上门医疗）
生活照料类（如助浴、陪护）
餐饮类（如长者饭堂、送餐）
文娱类（如活动中心、兴趣班）
适老化改造支持
政策咨询服务（如补贴申请指导）
其他（请注明）
*
24.您觉得目前村里在满足养老服务面临最大的困难是?【多选题】
资金不足（服务难以开展）
专业人员缺乏（如护工、医生）
设施不完善（如无活动中心、卫生站）
政策宣传不到位（不知道有补贴）
服务覆盖范围小（仅少数人能享受）
其他（请注明）
*
25.您是否了解粤港澳大湾区建设涉及的养老政策（如医保跨境结算、跨境养老）?
非常了解
了解一些
听说过但不了解
完全不了解
*
26.您是否有港澳户籍的亲属/朋友?
有
无
不清楚
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27.您的港澳籍亲属/朋友是否准备在广东养老?
是，已在计划
是，已开始居住
否，更倾向在港澳养老
不确定
无港澳籍亲属/朋友（可跳过）
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28.您所在的村是否有以下设施/服务？

【请选择2项】
有设施无设施不满意一般满意不知道
卫生站
卫生站
养老院
养老院
老年人活动中心
老年人活动中心
长者饭堂
长者饭堂
日间生活照料
日间生活照料
定期组织的文娱活动
定期组织的文娱活动
上门探访
上门探访
紧急呼叫系统
紧急呼叫系统
适老化改造服务
适老化改造服务
社工服务
社工服务
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